醫學生診斷學實踐課教學模式的構建與應用

摘要： 診斷學是聯系基礎醫學與臨床醫學的重要橋梁學科，為提高診斷學實踐課的教學質量，我臨床教學管理中心構建了帶教老師集體備課，統一規范體格檢查手法，學生通過正常體格檢查示范互練，床邊見習等實踐課學習，建立了適合我院的診斷學臨床教學模式，使診斷學實踐教學科學化、規范化，對教、學、管三方均起到極大的推動作用，提高了診斷學實踐課的教學質量。

關鍵詞：診斷學教學；實踐課；臨床見習；教學模式

診斷學是運用醫學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科，是連接基礎醫學與臨床醫學的橋梁課程。是醫學生從基礎醫學向臨床醫學各學科過渡的重要必修課。該課程實踐性、技術性強，學習時要求老師傳授和學生掌握、記憶的內容多，需通過實踐反復練習才能掌握的理論點多。診斷學教學中實踐課是理論聯系實際的關鍵，實踐課質量的好壞將直接影響每一個醫學生今后的臨床思維和實踐能力[1]。同時，伴隨著近年來醫學專業學生人數多，患者的主動配合意識下降，而自我保護、維權意識上升，診斷學臨床見習困難加劇的現實矛盾。從2009年2月起，我中心對五年制醫學生的診斷學實踐課教學內容安排等進行了改革，構建了新的教學模式。現將我中心5年來診斷學實踐課教學模式與應用介紹如下，供同行參考。

1 根據教學計劃，合理安排診斷學實踐課的內容

與診斷學110學時理論課教學同步，本中心設計了64學時共計20次的實踐課，包括問診見習1次，正常體格檢查互練（基本檢查方法、頭頸部檢查、胸部及肺檢查、心臟檢查、腹部檢查、脊柱四肢神經系統等檢查、全身體格檢查）7次，異常體征見習（呼吸科、心內科、消化科各2次、血液科或內分泌各1次）8次、心電圖見習1次，臨床檢驗見習2次，骨髓檢查見習1次，病歷書寫見習1次。正常體格檢查互練、心電圖見習在臨床技能模擬培訓中心進行，問診見習、異常體征見習、臨床檢驗、骨髓檢查見習、病歷書寫在相應科室進行[5]。我中心編排課表時將實踐課（包括實訓互練和臨床見習）合理的穿插在理論課中，充分保持其同步性，便于學生理論聯系實際，提高教學效果。

2 按時間節點，做好診斷學實踐課前教、學、管三方的準備工作

班級管理秘書于診斷學實踐課前1w進一步落實各科室帶教老師，并與學員隊溝通，對見習學生進行分組等，班級管理秘書負責收集、整理相關見習資料，如見習要求及注意事項、見習輪轉表、學生分組表、老師聯系表、全身體格檢查內容、流程及注意事項、見習日志書寫格式、示范住院病歷、師生雙方見習質量調查表等以便在即將召開的師生見面會上下發給參會師生。在臨床見習前4～5d組織召開師生見面會，要求各位帶教老師、學生代表（包括課代表、小組長、學習部長）、學員隊管理干部三方同時參加。見面會由診斷學教研室主任主持，主任負責介紹各位教員、會議議題、召開會議的目的，對診斷學見習過程中教、學、管三方的要求及注意事項進行說明，三方就臨床見習提出自己的想法、觀點和要求，最后達成共識。為診斷學實踐課的順利實施打下堅實的基礎[2]。

3 注重集體備課，統一體格檢查手法

班級管理秘書于診斷學實踐課前3～4d組織每個年級的帶教老師進行體格檢查手法的統一規范和培訓。我中心均安排半天時間對問診的方法與技巧、體格檢查基本方法、病歷書寫等進行專題講座，并對正常體格檢查內容（一般檢查、頭頸部檢查、胸肺檢查、心臟檢查、腹部檢查、脊柱四肢神經系統檢查等）進行系統的查體手法示教。通過講解示范、集體備課對診斷學見習帶教老師統一了理論認識，規范體格檢查手法，充分發揮了以老帶新，互幫互學，取長補短，達到共同進步的目的。

4 實踐中結合多種教學方法和手段，提高診斷學實踐課效率和質量

4.1 觀看錄像教學 每次體格檢查互練前帶教老師和學生均需先觀看相關錄像內容。因為學生學習體格檢查操作技術有賴于老師規范、準確的示范與指導，即使經過培訓，不同的老師也不可避免的在操作技術上存在差別。而錄像教學，能夠使學生學習標準統一的操作動作。而且，一些典型的異常陽性體征和常見病例只能通過觀看錄像進行了解和學習。

4.2 示范互練教學 體格檢查教學中采用最多的教學方法是講解示范教學，老師必須將理論與示范緊密結合起來，老師要提出實踐操作的具體方法和要求，對學生要精講，做到突出重點、難點，重點、難點內容要細講細演，或者分步、重復演示，使之由難變易，提高學生的學習和動手的興趣。讓學生明白每次互練課所學的知識點是什么，學生邊操練邊討論交流，進行合作探究學習，以達到互相切磋、互相幫助、互相帶動、共同提高的目的。具體步驟為：首先每次正常體格檢查互練前要求選1名學生為被檢查者，老師邊講邊示教檢查法（包括檢查的內容、順序、方法及臨床意義），講解中使用醫學術語時，要盡量做到語言要簡潔、生動形象，使學生易記、易領會、易操作，示范動作要慢、要準確、規范，讓學生看得清，也可以先講解再示范。示范講解同時要注意情感教學目標的設立，逐步培養學生的職業道德素養。然后學生2人一組相互檢查，教員巡視指導，糾正不正確手法，及時答疑，最后教員將互練中發現的問題小結講評。

4.3 多媒體教學 心肺聽診模型及電子標準化患者，用于心肺聽診及腹部觸診的模擬教學。心肺聽診模型能將正常、異常心肺聽診音用動畫的形式表現出來，方便了學生學習。利用電子標準化患者可讓學生充分練習腹部檢查中的各項內容，體會各種陽性體征的表現。同學們可以反復觀摩、練習，提高學習效果[3]。

4.4 床邊教學 經過體格檢查實訓互練、模擬人等教學后，學生到相關科室進行見習，要求各帶教老師提前1d準備典型病例及相關資料，每小組學生（5～6人）由老師指導患者體格檢查 （選1名患者），通過查體，學生掌握查體的方法與技巧，記住查體的內容和陽性體征，學生經過異常體征見習，掌握了各系統疾病陽性體征及其臨床意義，進一步建立了臨床思維方式，增強課堂學習效果。每次見習學生均需按要求書寫見習日志（包括見習內容和見習小結與體會），見習完畢，每位學生必須書寫1份完整的住院病歷，由各帶教老師修改評分，并找出共同存在的問題，針對存在的問題，討論病歷書寫要求，結合病歷介紹成立診斷的步驟與方法。最后由班級管理秘書進行成績登記、存檔。

5 實踐課學習效果

5.1 教、學互評見習質量調查統計結果 通過2006～2008級五年制本科學生診斷學實踐課的組織、實施，每個年級學生實踐課結束后對教學雙方進行質量調查，調查結果表明，每位帶教老師平均得分95.10～98.83分，每組見習學生平均得分93.22～96.32分。

5.2 學生書寫見習日志、見習病歷及操作考試成績 在診斷學實踐新模式的教學活動中，學生書寫見習日志、見習病歷及操作考試平均成績見表1[4]。

我中心通過5年的診斷學實踐課模式的改革和探索，對帶教老師的培養形成了一套規范、實用的培訓方式，同時也為各科室培訓出一批固定、帶教經驗豐富、專業基礎扎實、綜合素質較高的師資隊伍；醫學生通過反復多次的診斷學實踐教學活動，加深和鞏固了理論知識，逐步掌握了問診的方法、技巧及注意事項，規范了體格檢查手法，能將問診和體格檢查資料進行整理，運用臨床診斷思維方法，提出初步診斷，寫出符合要求的完整病歷。對各科常見病、多發病的癥狀、體征及其實驗室檢查和輔助檢查（心電圖、影像、超聲、核素、內鏡等）的臨床意義有更進一步的認識。通過帶教老師的言傳身教，培養了學生的愛傷觀念，樹立了學生敬業愛崗的理念；在教、學互評中及時發現存在的問題與不足，老師、學生、班級管理秘書三方有效溝通、協調，增加了老師帶教的積極性，學生學習的主動性，提高了診斷學實踐課教學質量，同時也提高了我中心診斷學實踐教學管理水平。但在具體實施過程中也發現了不少不足，如示范互練時學生每組人數偏多，影響老師對每個學生的查體手法嚴格把關；典型病例少，個別患者不愿配合見習學生問診、查體而影響學生的積極性；學生見習日志與病歷書寫存在互相抄襲現象而無法客觀評價；操作考試項目偏少涉及面偏窄無法考核每位學生是否已全面掌握各項操作技能等問題，在以后的診斷學實踐教學活動中，我中心將加大各環節的管理、評價、考核力度，堅持\"教為主導，學為主體，練為主線\"的教學理念，構建和諧的\"師生學習共同體\"，切實提高每位帶教老師的臨床教學水平和每個學生的綜合實踐能力，因此，可以說醫學生通過診斷學的學習，開啟了打開臨床醫學大門的一把鑰匙[5，6]。

參考文獻：

[1] 陳文彬，潘祥林.診斷學（第七版）[M].北京：人民衛生出版社，2010：1-221.

[2] 羅曉玲，劉剛，向國春等.軍醫大學附屬醫院臨床教學管理模式的探索與實踐[J].西北醫學教育，2012，20（3）：488-489.

[3] 潘秀麗.關于診斷學體格檢查實驗教學方法的探討[J].牡丹江醫學院學報，2010，31（4）：87-88.

[4] 羅曉玲，劉剛，李由等.形成性評價與終結性評價相結合的新模式在醫學生診斷學課程教學中的運用與實踐[J].醫學信息，2013，9（9）：15-16.

[5] 張敏.診斷學見習課中存在的問題和解決方案[J].衛生職業教育，2009，27（12）：132-133.

[6] 周正.淺談物理診斷學見習課教學之體會[J].西北醫學教育，2010，18（1）：209-211.

編輯/許言