腹腔鏡完全腹膜外疝修補術的臨床應用

摘要：目的 探討腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（TEP）在腹股溝疝中的應用。方法 對2011年6月～2014年5月在我院普外科行TEP的62例患者臨床資料進行回顧性分析。結果 60例順利完成TEP手術，平均手術時間：單側60min，雙側100min；術中平均出血量35ml；術后并發癥：陰囊血腫7例，切口下方積液2例，暫時性神經感覺異常患者1例，尿潴留患者1例，所有患者無腹腔內臟器損傷；術后平均疼痛時間40min；平均住院時間5d；隨訪2～36個月，復發2例。結論 TEP術式疝修補術具有不容置疑的優勢，治療效果好、損傷小、恢復快，值得臨床推廣應用，但需要準確把握手術適應癥，避免盲目應用。

關鍵詞：腹腔鏡；腹膜外；疝修補術；腹股溝疝

腹腔鏡應用于疝外科已有20多年，由于其沒有進一步破壞已有缺陷的腹股溝管結構，手術創傷小，術后恢復快[1]，現被普外科工作者普遍接受。目前，腹腔鏡治療腹股溝疝主要方式包括：腹腔內補片覆蓋法（IPOM）、經腹腔腹膜前修補法（TAPP）及完全腹膜外疝修補法（TEP）。IPOM及TAPP法由于需要進入腹腔，破壞了腹膜的完整性，使潛在并發癥的發生率增加，而TEP無需腹腔，完全在腹膜前間隙進行修補，避免了上述兩種手術的缺陷，是腹腔鏡治療腹股溝疝比較理想的治療手段[2]。我院自2011年6月～2014年5月62例腹股溝疝患者行TEP治療，取得理想效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2011年6月～2014年5月在我院普外科行TEP的患者62例，平均年齡53.4歲（23～73），男性29例，女性5例，疝分類：腹股溝斜疝31例，直疝3例，單側疝28例，雙側疝6例，原發疝32例，復發疝2例。所有患者均無嚴重基礎疾病。

1.2方法 采用硬膜外或全麻，病人取仰臥位，頭高腳低15～30°，于臍下2cm處做切口分離至腹膜前，用手指沿腹直肌后鞘向下作鈍性分離后，直接插入腹腔鏡沿該間隙向恥骨結節方向及患側腹股溝區分離，拔除腹腔鏡后插入帶氣囊的Trocar分離擴大腹膜前間隙，再分別于臍與恥骨連線中上及中下1/3處穿刺Trocar，分離出腹股溝區重要解剖標志后處理疝囊，置入足夠大補片，覆蓋腹股溝區，攤平后釘合固定。

1.3觀察指標 臨床觀察指標包括：手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后疼痛時間、住院時間及術后復發率。

2結果

60例順利完成TEP手術，1例在疝囊分離過程中腹膜破裂造成氣腹形成后轉TAPP，1例轉開放手術。平均手術時間：單側60min，雙側100min；術中平均出血量35ml；術后并發癥：陰囊血腫7例（局部穿刺后治愈），切口下方積液2例，暫時性神經感覺異常患者l例，尿潴留患者1例（予以導尿2d后緩解），所有患者無腹腔內臟器損傷；術后平均疼痛時間40min；平均住院時間5d；隨訪2～36個月，復發2例，1例行開放修補術，1例行TAPP。

3討論

目前，腹股溝疝腹腔鏡手術沒有\"金標準\"術式，具體選擇和應用上仍有爭議[3]。自從1992年McKernan等[4]首次介紹了TEP治療腹股溝疝以來，其在我國腹腔鏡疝修補術中得以廣泛應用，其修補層次及原理是加強肌恥骨孔的腹膜前修補，2009年，歐洲疝協會制訂的《成人腹股溝疝治療指南》中重點推薦TEP術式[5]。隨著TEP在疝外科中的應用，其安全性及有效性已逐漸被臨床醫生廣泛認可。本研究通過對我院62例腹股溝疝患者行TEP資料進行回顧性分析，發現TEP在腹股溝疝修補術中具有良好的治療效果，現根據本研究體會對TEP原理、術式選擇（適應癥、禁忌癥）、及手術技巧作相關分析。

3.1 TEP修補術原理[6] TEP手術原理是在腹膜前間隙植入足夠大的補片，覆蓋整個恥骨肌孔，TEP改變了手術入路，不經過腹腔，完全在腹膜外操作，網片置于腹膜外修補腹股溝區缺損，避免了對腹腔的干擾及腸粘連。

3.2術式選擇 結合我們行TEP治療體會及復習中華醫學會外科分會疝與腹壁外科學組于2012年制訂公布了《成人腹股溝疝診療指南》、《腹壁切口疝診療指南》及歐洲疝學會發布的《歐洲成人腹股溝疝治療指南（2009版）》，我們認為TEP在臨床上主要適用于三類患者群體：①腹橫筋膜薄弱患者，如直疝、復合疝、高齡、高腹內壓等，可首選TEP；②雙側疝和復發疝患者，對于雙側疝及復發疝，TEP是理想的術式。雙側腹股溝疝患者，TEP并不增加住院費用，且切口小，能夠減少患者的痛苦；復發疝患者，我國《指南》認為對于復發疝治療應避開前次手術的入路和層次，不必解剖原瘢痕組織，TEP手術簡單易行，可有效減少腹股溝區血管和神經的損傷[7]。同樣，歐洲《指南》對雙側疝和復發疝亦積極推薦TEP。③部分有特殊需求的患者：對于臨床中部分患者痛閾低、對美觀要求高以及要求盡快恢復正常活動的也應該積極推薦TEP。

TEP與其他腹腔鏡技術一樣都需要熟練、高超的操作技術，且其學習曲線長，在學習的前期，手術時間長、術后并發癥發生率及復發率亦相對較高，在開始實施該技術時，我們的手術時間將近2h，手術非常困難，對于初學者能在有該手術經驗的醫生指導下，有利于縮短學習曲線，迅速掌握該手術。

3.3手術技巧[8] 首先，TEP顧名思義完全腹膜外疝修補，因此，是否能成功建立腹膜外間隙是關系手術成敗關鍵步驟之一，我們認為可以經腹直肌后鞘入路進入腹膜前問隙，由于腹直肌后鞘易于辨認，質韌不易分離穿破入腹腔，由此入路進入簡單而易于實施。其次，解剖標志的良好識別是關系手術成功的又一重要環節，如損傷腹壁下動靜脈、膀胱甚至股血管，我們發現在手術分離時，Cooper韌帶是最易辨認的解剖標志，以此韌帶為標志，向外側分離很容易找到腹股溝韌帶，向外上方分離可以找到腹壁下血管，腹壁下血管外側可以找到精索及內環口，另外，需要注意的是不應在恥骨疏韌帶平面下方分離，以免損傷股動靜脈。

綜上所述，TEP術式疝修補術具有不容置疑的優勢，治療效果好、損傷小、恢復快，值得臨床推廣應用，但需要準確把握手術適應癥，避免盲目應用。

參考文獻：

[1]羅肇林，吳志字.腹腔鏡與無張力疝修補術治療腹股溝疝的療效比較[J].徽創醫學，2009.4（2）：117-118.

[2]Dion YM，Morin J.Laparoscopic inguinal herniorrhaphy[J]. Can J Surg，1992，35：209-212.

[3]Leibl BJ，Jager C，Kraft B，et al.Laparoscopic hernia repair-TAPP or/and TEP[J].Langenbecks Arch Surg，2005，390（2）：77-82.

[4]McKernan JB，Laws HL.Laparocopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J]. Surg Endosc，1993，7：26-28.

[5]Testini M， Lissidini G， Poli E， et al. A single-surgeon randomized trial comparing sutures[J]. 2010， 53（3）：155-160.

[6]Tolver MA， Strandfelt P， Rosenberg J， et al. Pain characteristics after laparoscopic inguinal hernia repair[J].Surg Endosc， 2011， 25 （12） ：3859-3864

[7]常曉健，師天雄，何榮佳，等.腔鏡下腹腔內植入式與開放無張力疝修補術的對比研究[J].醫師進修雜志，2005，28（6）：16-18.

[8]趙娃，張豫峰.腹腔鏡下復發性腹股溝疝修補術體會[J].中原醫刊，2006，33（7）：30-3l.

編輯/申磊