局部中晚期食管癌實施臨床路徑的初步研究

摘要：目的 通過觀察臨床路徑在初治局部中晚期食管癌的應(yīng)用效果，探討基層醫(yī)院制訂及實施臨床路徑的可行性。方法 選取2011年5月～2012年4月在潮州市潮州醫(yī)院初治局部中晚期食管癌患者60例，分為觀察組和對照組，每組30例。對照組采用傳統(tǒng)治療方法，觀察組按制定的臨床路徑實施日常診療工作。結(jié)果 與對照組相比，觀察組在住院時間及住院費用上均明顯下降，而在患者的滿意度方面則明顯提高。結(jié)論 在基層醫(yī)院中實施臨床路徑，可以降低醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)療行為，值得推廣。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；臨床路徑；食管癌

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）起源于美國，又稱關(guān)鍵性路徑（Critical Paths），指由醫(yī)生、護士或其他工作人員，對于一個特定的診斷或程序，在最適當(dāng)?shù)臅r間所采取的經(jīng)過最佳排序的措施[1]。CP采用簡單明了的方式將常見診療與護理工作標(biāo)準(zhǔn)化，既可以降低醫(yī)療成本又可保證醫(yī)療質(zhì)量，更好的服務(wù)于病患，已成為應(yīng)用最廣泛的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式[2]。隨著試點和推廣工作的展開，我國很多公立醫(yī)療衛(wèi)生單位已經(jīng)開始制定實施臨床路徑，但在基層醫(yī)院中臨床路徑的實施情況相關(guān)報道較少。我院于2011年5月開始對局部中晚期食管癌制定實施CP，初步效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年5月～2012年4月來我院診治并經(jīng)過細胞學(xué)及病理確診為局部中晚期食管鱗癌患者60例，隨機分為對照組和觀察組（各30例）。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的年齡、性別、文化程度、病變部位、病理和分期情況（參考中國非手術(shù)治療食管癌臨床分期專家小組2009年制定的《非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)（草案）》[3]）分布均衡（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法 兩組均以《NCCN 2009食管癌臨床實踐指南-中國版》規(guī)范化治療為基礎(chǔ)。觀察組按制定的臨床路徑實施治療，對照組采用傳統(tǒng)醫(yī)療方法進行治療。參照2009年衛(wèi)生部頒布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，結(jié)合我院自身實際情況作適當(dāng)修改，從確診到治療結(jié)束，將診療項目制成標(biāo)準(zhǔn)化的CP表（從對象到入院第1～50 d應(yīng)完成的工作項目及醫(yī)囑內(nèi)容，評價1次/6個月，修訂1次/年。）此表細化到就醫(yī)的個個環(huán)節(jié)。醫(yī)護人員和患者應(yīng)嚴(yán)格按CP表執(zhí)行。如患者病情發(fā)展按表中預(yù)期，則正常執(zhí)行；如有變化需仔細記錄分析原因并在相應(yīng)處理。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較兩組患者在住院費用、住院天數(shù)、對醫(yī)護工作滿意度及對疾病的認(rèn)知，自制疾病認(rèn)知掌握評價表（50項問答）和滿意度調(diào)查表（15項醫(yī)師滿意度評價和15項患者及家屬滿意度評價），調(diào)查在出院前統(tǒng)一進行，分?jǐn)?shù)與評價效果成正比。療效評價參照 WHO 實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為 CR， PR， SD 和PD，毒副反應(yīng)按 WHO 標(biāo)準(zhǔn)分為 0～Ⅲ級。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件分析，組間比較采用t和χ2檢驗，P<0.05為差異顯著。

2結(jié)果

2.1兩組間住院天數(shù)、醫(yī)療費用、疾病認(rèn)知和滿意度的分析 較對照組，觀察組明顯縮短了住院時間，降低了住院費用，提高了患者的滿意度及對疾病的認(rèn)知掌握程度，見表2。

2.2兩組患者近期療效及不良反應(yīng)分析 對照組和觀察組的近期療效總有效率無顯著差異（90% va.86.6%，P>0.05），不良反應(yīng)也無顯著差異（P>0.05），見表3、4。

3討論

3.1 CP在局部中晚期食管癌患者初治中可縮短住院天數(shù)并減少住院費用。國內(nèi)外研究表明，應(yīng)用CP既保證了醫(yī)療效果，又能降低醫(yī)療成本，減少醫(yī)療資源的浪費，改進醫(yī)療質(zhì)量[4-5]。潮汕地區(qū)為食管癌的高發(fā)區(qū)，近年我院收治的局部中晚期食管癌患者日益增多。既往傳統(tǒng)治療，多數(shù)基于主管醫(yī)師的個人經(jīng)驗制定治療方案，隨意性大，造成了患者住院時間長、住院費高。CP把治療流程標(biāo)準(zhǔn)化、日程化，讓患者按時按需的接受檢查治療，減少人為因素的干擾，從而縮短了患者的住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用。本研究觀察組比對照組住院天數(shù)減少3 d（P=0.006），住院費用減少約2000元（P=0.007），達到初步的研究目的。

3.2 CP能更早發(fā)現(xiàn)治療副作用，提高患者滿意度 CP應(yīng)用的核心是通過流程的確定將醫(yī)療過程規(guī)范化，使診療活動細化、標(biāo)準(zhǔn)化，有序進行[6]。由于把治療流程細化到天，CP能及時發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)的毒副作用，更早的進行干預(yù)，規(guī)范醫(yī)護人員的診療行為，減少隨意性，從而提高了患者的滿意度。本研究結(jié)果顯示，在不良反應(yīng)發(fā)生率上，兩組間無明顯差別（P>0.05），但觀察組能更早期地發(fā)現(xiàn)和處理治療相關(guān)的副作用；與對照組相比，觀察組患者的滿意度明顯提高（P=0.007）。

3.3 CP適合在基層醫(yī)院推廣實施 相比于大醫(yī)院，基層醫(yī)院醫(yī)護人員的水平參差不齊，特別是低年資的醫(yī)護人員，在疾病的診治過程中經(jīng)常根據(jù)個人經(jīng)驗隨意制定治療方案，難免引起治療缺陷甚至醫(yī)療差錯。CP將診療工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化[7]，避免治療的隨意性，使得醫(yī)護人員（尤其是年資較低的醫(yī)護人員）的診治行為得到規(guī)范，使其可在短時間內(nèi)掌握診療規(guī)范；另外，基層醫(yī)院是公共衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)力量，是廣大群眾就醫(yī)的主要場所，隨著我國醫(yī)保體系的不斷推進，到基層醫(yī)院就診的患者將越來越多，在基層醫(yī)院推廣實施CP，有利于提升醫(yī)院的綜合診治水平，縮小與大醫(yī)院之間的差距，使廣大人民群眾能就地解決醫(yī)療問題，減少大醫(yī)院人滿為患的困局，有效緩解\"看病難、看病貴\"的問題。

綜上，CP在發(fā)達國家已得到普遍推廣應(yīng)用，在我國各大醫(yī)院也已方興未艾，作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式，其在醫(yī)療資源調(diào)配、醫(yī)療質(zhì)量提高方面發(fā)揮著重要作用。本研究的初步結(jié)果顯示，CP是一種值得推廣的模式，在基層醫(yī)院實施CP，不僅明顯縮短了患者的平均住院時間，降低了住院費用，提高了患者與家屬滿意度，而且能規(guī)范基層醫(yī)院醫(yī)護人員的診療行為，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，各醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際情況制定合適的CP以求更好的服務(wù)于患者。

參考文獻：

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編輯/張燕