小兒腸套疊30例臨床分析

摘要：急性腸套疊是小兒最常見的疾病之一，也是容易誤診而延誤治療的小兒腸梗阻第一位的疾病。不少腸套疊都是先在兒內(nèi)科住院、治療，病情無緩解，繼而出現(xiàn)腸套疊的典型癥狀，請外科會診才轉(zhuǎn)科治療。如何早期診斷并及時治療，不但需要兒科臨床醫(yī)生熟悉小兒腸套疊的臨床癥狀和體征，還需要兒科臨床醫(yī)生了解腸套疊的病因，如此才能做到早期診斷、早期治療。現(xiàn)將我院2006～2010年診治的30例腸套疊總結(jié)如下。

關鍵詞：腸套疊；診斷和治療；B超下溫鹽水灌腸；空氣灌腸

腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，導致腸內(nèi)容物通過障礙。腸套疊占腸梗阻的15%～20%。可分為繼發(fā)性和原發(fā)性，繼發(fā)性以成人居多，原發(fā)性則多見于嬰幼兒。而小兒腸套疊臨床具有典型表現(xiàn)：嘔吐、便血，腹痛及腹部包塊。筆者選取了我院收治的50例患者進行臨床研究，現(xiàn)對其進行總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料 50例病例，男性21例（70%），女性9例（30%）；年齡2個月～3歲，其中2個月～1歲占24例（80%）。12～18個月5例（17%），>18個月5例（3%），2個月～3歲。

1.2臨床表現(xiàn) ①30例均有陣發(fā)性哭鬧，伴有胃納差、嘔吐、排血便（4例無排血便，但直腸指檢手套有鮮紅粘液血跡粘附），3例年齡偏大小兒自訴陣發(fā)性腹痛。②發(fā)病前11例有上呼吸道感染，10例有感染腹瀉。③28例于臍右上方腹部觸及包塊，2例于臍左上方腹部觸及包塊，均呈臘腸狀，表面光滑，稍可推動，稍壓痛，右下腹空虛感，26例腸明音亢進，4例腸鳴音弱。

嬰幼兒腸套疊發(fā)病與病毒感染有關 原發(fā)性腸套疊30例中5例病因不明，即發(fā)病前無明顯誘因。大部分患兒發(fā)病前都存有易發(fā)因素，如上呼吸道感染、腸系膜淋巴結(jié)腫大、腸道感染等。這種腸道感染多系病毒引起的腹瀉，因為手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸套疊部分及其鄰近的腸管無明顯的器質(zhì)性改變（如腸管水腫、滲出等），僅1例發(fā)現(xiàn)腸壁有點片狀膿苔，應考慮細菌性腸道感染。從手術(shù)復位的病例中我們選擇10例有腸系膜淋巴結(jié)腫大的取淋巴進行病毒檢測，其中8例檢測出腺病毒。發(fā)病前有上呼吸道感染的腸套疊患兒在復位前取咽拭子12例檢測出腺病毒陽性8例。有腹瀉病史患兒留大便6例，檢測出輪狀病毒4例。以上均說明嬰幼兒腸套疊發(fā)病與病毒感染相關。

小兒腸套疊發(fā)病急，病程短，繼發(fā)性腸套疊少見 本組患兒發(fā)現(xiàn)腸道器質(zhì)性病變：小腸憩室3例，回腸纖維索帶壓迫1例，回盲部黏液囊腫1例。其中回盲部黏液囊腫1例，生后于1.5、3.5、4.5個月共3次發(fā)生腸套疊。前2次均行灌腸復位。第3次在我院經(jīng)結(jié)腸造影明確診斷后即行手術(shù)探查。術(shù)中見系回結(jié)型腸套疊，回盲部腸腔內(nèi)黏液囊腫約2.5 cm×1.5 cm×1 cm大小。術(shù)中首先將腸套疊手法復位，然后縱行切開盲腸，摘除囊腫，縫合腸壁，并行盲腸造瘺減壓，術(shù)后痊愈。可見小兒腸套疊反復發(fā)作，應考慮腸道器質(zhì)性病變，不滿足于灌腸復位，及時手術(shù)探查，處理原發(fā)病變。尤其發(fā)生在年長兒的腸套疊，更應該放松手術(shù)適應證。

1.3輔助檢查 ①空氣灌腸造影：均可見空氣在結(jié)腸受阻，阻端呈\"杯口狀\"。②腹部B超：可見腸道環(huán)行多層套疊影。聲像是高低回聲相間的包塊，縱向呈\"套間形\"、\"臘腸型\"，橫向呈\"同心圓\"或\"靶環(huán)征\"。

1.4治療方法與結(jié)果 對一般情況良好、無發(fā)熱、脫水、腹脹的患兒均采用X線下低壓（4.8～8.0KPa）空氣灌腸或B超下溫鹽水灌腸整復，其中B超下溫鹽水灌腸整復25例，成功18例（72%）；失敗7例于外科手術(shù)治療。本組腸套疊類型以回結(jié)型最多25例（83%），回回結(jié)型5例（17%）。其中2例6個月內(nèi)反復套疊3次，均B超下溫鹽水灌腸整復成功。

2討論

小兒急性原發(fā)性腸套疊的病因尚未完全明了。但近來不少學者紛紛發(fā)表文章，認為小兒原發(fā)性腸套疊的發(fā)生與病毒感染有關[1-2]，從本組病例資料分析，大部分患兒發(fā)生腸套疊前都有先驅(qū)癥狀如上呼吸道感染、腸道感染腹瀉等。只有40.8%的病例不明原因。病毒感染引起腸套疊的機制可以從3個方面分析：①是腸系膜淋巴結(jié)腫大，壓迫或牽拉腸腔，造成腸管蠕動不協(xié)調(diào)進而誘發(fā)腸套疊。②是腸道病毒感染后，腸壁淋巴濾泡增生，腸壁相對增厚，腸環(huán)形肌舒張相對延遲，局部腸管相對處于痙攣狀態(tài)，容易作為腸套疊的起點被推入遠端腸腔內(nèi)造成腸套疊。③是病毒感染后，血液中的毒性物質(zhì)可以破壞腸蠕動的正常節(jié)律性，引起腸蠕動不協(xié)調(diào)。

B型超聲波檢查是腸套疊最方便且無創(chuàng)傷而且非常有價值的輔助檢查，目前國內(nèi)普遍認同診斷符合率達到80%～90%。B超的典型聲像是高低回聲相間的包塊，縱向呈\"套間形\"、\"臘腸型\"，橫向呈\"同心圓\"或\"靶環(huán)征\"[3]，如果B超顯示包塊大而回聲強且內(nèi)部血流減少，應考慮壞死性腸套疊，不能強求灌腸復位而及時手術(shù)復位。空氣灌腸造影是目前腸套疊最常用的診斷方法，既可協(xié)助診斷，又可對診斷明確的腸套疊進行整復治療，檢查可見空氣在結(jié)腸受阻，阻端呈\"杯口狀\"。作為診斷和 治療 腸套疊的首選方法，空氣灌腸復位治療應用于臨床，既可協(xié)助診斷，又可通過該方法對腸套疊進行整復治療，其優(yōu)點顯而易見，不但避免了手術(shù)、麻醉及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，減少痛苦，而且節(jié)省醫(yī)療費用。發(fā)病在48 h以內(nèi)，全身情況較好，無明顯發(fā)熱、腹脹，無腹膜刺激征及休克，只要不考慮有腸壞死者，均可先行空氣灌腸復位。方法是：先用60 mmHg壓力，經(jīng)肛管灌入結(jié)腸內(nèi)，在X線透視再次明確診斷后繼續(xù)注氣加壓至80 mmHg左右，直到套疊復位[4]，最大壓力不能超過90 mmHg，本組病例有效率達81.6%。注意點：①把握整復時機，根據(jù)病情靈活掌握；②掌握壓力，要根據(jù)患兒以及腸套疊的實際情況，具體掌握壓力，既要達到空氣整復的理想效果，又要防止腸穿孔發(fā)生；③效果判定：根據(jù)整復中透視直視情況具體分析判斷，掌握好判斷指征；④密切觀察腫塊陰影的大小、位置及結(jié)腸變化情況：如腫塊陰影停止不前或在停止注氣后陰影又有回升，如再增加壓力，結(jié)腸過度擴張，應停止灌腸而行手術(shù)；⑤有些病例套疊鞘部較緊，復位困難時，可暫不加壓，放開肛管盡量排出結(jié)腸內(nèi)氣體，于腹部輕柔按摩腫物或者患兒安靜休息片刻，再次加壓注氣可促進套疊復位，在未排出腸腔內(nèi)氣體時按摩腫物有造成穿孔的危險；⑥按步驟仔細操作，逐漸注氣加壓，在注氣過程中，突然出現(xiàn)閃光樣改變，氣體向四周放散，腫物陰影模糊不清，急劇腹脹，且腹肌緊張，為腸穿孔的表現(xiàn)，應停止注氣，立即腹部透視，證實診斷應緊急于臍和劍突之間用粗針頭做腹穿排氣，緩解腹脹癥狀后手術(shù)治療；⑦注意整復成功后的病情觀察，警惕腸穿孔或再套疊。

對空氣灌腸復位失敗或發(fā)病時間長達48 h、腹脹明顯、有腸壞死可能者宜手術(shù)治療。術(shù)中復位操作應輕柔，復位后觀察腸壁的顏色、彈性、蠕動及腸系膜動脈搏動情況來判斷腸管血運，血運良好者在回盲部回腸與盲腸夾角腸壁漿肌層或系膜縫合固定2～3針防止術(shù)后再套疊；血運欠佳者經(jīng)熱敷、腸系膜普魯卡因封閉無效者行腸段切除術(shù)后一期吻合。術(shù)后加強抗炎及支持治療，對中毒癥狀嚴重、腸脹氣明顯者，應行腸減壓，可減輕毒素吸收及有利腸功能恢復。

參考文獻：

[1]王慧貞，李正，吳志敏，等.小兒急性腸套疊與腺病毒感染[J].中華小兒外科雜志，1988，9：156. [2]步星耀，金百祥，沈兆忠，等.小兒腸套疊與腸道病毒感染[J].中華小兒外科雜志，1995，16：346-347.

[3]李繼紅.168例小兒急性腸套疊的超聲診斷分析[J].醫(yī)師進修雜志，2005，10：48-49.

[4]吳在德.外 科學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：524.

編輯/肖慧