影響大腸息肉惡變危險(xiǎn)因素的病例對照研究

摘要：目的 探討大腸息肉惡變的相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素。方法 選擇2000～2013年在本院腸鏡檢查檢出大腸癌患者259例及大腸息肉患者287例，回顧性研究比較兩組患者的發(fā)病年齡、性別以及臨床表現(xiàn)、既往史等。結(jié)果 性別因素在兩組的發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡>60歲、便血及糞便隱血陽性、合并膽囊及闌尾疾病史的患者患有大腸癌的百分率較對照組大腸息肉組高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 年齡>60歲、便血及糞便隱血陽性、合并膽囊及闌尾疾病史的患者增加了大腸息肉惡變的危險(xiǎn)性。

關(guān)鍵詞：大腸癌；危險(xiǎn)因素；病例對照研究

大腸癌的發(fā)病是一個(gè)多因素影響、多步驟發(fā)展的復(fù)雜過程。國內(nèi)外對于大腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素研究報(bào)道很多，但如何確定大腸癌的高危人群至今仍然沒有定論。本文通過回顧性病例對照研究，探討大腸息肉惡變的相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素，對大腸息肉惡變的諸多臨床因素例如患者的年齡、性別、伴隨癥狀、其他疾病史等進(jìn)行分析，以期對容易發(fā)生惡變的大腸息肉患者進(jìn)行早期診斷、早期治療、正確處理。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1大腸癌組 選取陜西省人民醫(yī)院2000～2013年經(jīng)腸鏡及病理確診大腸癌患者259例，其中男143例，女116例，年齡27～82歲，平均年齡56.72歲；依照發(fā)病年齡分為青年組（≤40歲），中年組（41～59歲），老年組（≥60歲）。

1.1.2對照組大腸息肉組 選取陜西省人民醫(yī)院2000～2013年經(jīng)腸鏡及病理確診大腸息肉患者287例，其中男177例，女110例，年齡20～86歲，平均年齡58.23歲。

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①腸道準(zhǔn)備良好不影響結(jié)腸粘膜的觀察。②結(jié)腸鏡能到達(dá)回盲部。③經(jīng)過病理活檢或電凝切除后病理檢查證實(shí)為大腸癌者。

1.3對照病例選入標(biāo)準(zhǔn) ①腸道準(zhǔn)備良好不影響結(jié)腸粘膜的觀察。②結(jié)腸鏡能到達(dá)回盲部。③發(fā)現(xiàn)大腸息肉并經(jīng)過病理活檢或電凝切除后病理檢查證實(shí)息肉為非癌變。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1大腸癌組與對照組大腸息肉組的性別分布百分比相比較無顯著性差異；大腸癌組的患者多見于>60歲的患者，與對照組相比有顯著性差異；大腸癌組的患者在<40歲及40～60歲的患者較少，與對照組大腸息肉組相比有顯著性差異，見表1。

2.2大腸癌組的患者臨床癥狀多為便血或糞便隱血、腹痛，與對照組相比有顯著性差異；對照組大腸息肉組的患者出現(xiàn)腹瀉的臨床癥狀較大腸癌組有顯著性差異，見表2。

2.3大腸癌組既往史中有膽囊結(jié)石和膽囊切除術(shù)史與與對照組膽囊結(jié)石和膽囊切除術(shù)史者百分率相比有顯著性差異；大腸癌組既往史中有闌尾炎及闌尾切除病史百分率與對照組闌尾炎及闌尾切除病史者百分率相比有顯著性差異，見表3。

3討論

美國癌癥協(xié)會(huì)（ACS）[1]2014年統(tǒng)計(jì)肺癌，結(jié)腸癌，前列腺癌和乳腺癌仍是癌癥死亡的最常見原因，占男性和女性總癌癥死亡人數(shù)的幾乎1/2。然而，超過90%的結(jié)腸癌患者可以通過篩查來預(yù)防。

3.1性別 本次病例對照研究中發(fā)現(xiàn)大腸癌及大腸息肉患者中男女的發(fā)病率無顯著性差異，見表1。國外有研究[2]指出男性較女性大腸癌的發(fā)病率和死亡率高是臨床上一個(gè)常見的誤解，可能由于絕經(jīng)前期女性雌激素的保護(hù)作用，使得一定年齡段的女性發(fā)病率暫時(shí)低于男性，但實(shí)際上總體的發(fā)病率和死亡率兩性相似。也有一些國外研究[3]證實(shí)絕經(jīng)后期女性使用雌激素療法可以減少大腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床醫(yī)生在日常工作中應(yīng)提高對有患大腸癌風(fēng)險(xiǎn)的女性特別是絕經(jīng)后女性的篩查的意識。

大腸癌中>60歲的老年人在本次調(diào)查中占有73.4%，與對照組相比有顯著性差異，提示大腸癌有隨年齡增長而增多的趨勢，見表1。該結(jié)果與國外的研究相[4]似，國外研究指出2/3以上的大腸癌發(fā)生在>65歲的老年患者。

2006年美國消化道內(nèi)鏡協(xié)會(huì)推薦[5]為>50歲的個(gè)體進(jìn)行下列的篩查策略：每年1次FOBT；每5年1次可屈式乙狀結(jié)腸鏡檢查；每年1次FOBT加上每5年1次可屈式乙狀結(jié)腸鏡檢查；每10年1次結(jié)腸鏡檢查。2012年新指南[6]建議臨床醫(yī)生應(yīng)該對一般人群50歲開始進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查，對高危人群40歲開始進(jìn)行篩查。在這些人群中，要權(quán)衡結(jié)直腸癌早期檢測降低死亡率的潛在效益與篩查的潛在害處。

由于大腸癌的主要癌前病變是大腸腺瘤和息肉，目前認(rèn)為大腸腺瘤發(fā)展成癌約需8～15年，因此確定篩查的合適終止年齡非常必要。國外有研究[4]顯示75歲后人群因篩查，即阻止CRC的發(fā)生或早期發(fā)現(xiàn)病變而獲得的好處逐漸減少，故篩查不應(yīng)繼續(xù)作為常規(guī)醫(yī)療保健進(jìn)行。而到85歲后檢查的風(fēng)險(xiǎn)可能大于收益，因此建議不應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行篩查。但由于當(dāng)前美國社會(huì)老齡化問題，許多人75歲時(shí)仍很健康，甚至能再活10年或更長時(shí)間，這將使其能繼續(xù)從篩查中獲益。因此建議，75～85歲的人群可根據(jù)其存在合并癥的情況，制定個(gè)體化的方案。目前我國關(guān)于篩查的合適終止年齡尚未達(dá)成明確共識，由于我國慢慢進(jìn)入老齡化社會(huì)，建議結(jié)合老年患者的一般身體狀況及身體耐受力制定個(gè)體化的篩查方案。

3.2臨床癥狀 本次病例對照研究發(fā)現(xiàn)大腸癌患者的臨床癥狀以便血及糞便隱血陽性最為常見，其次分別為腹痛、腹瀉及較少見的便秘、納差等。大腸癌組患者中便血率達(dá)36.3%，糞便隱血陽性率達(dá)40.6%，與對照組相比有顯著性差異，見表2。因此，存在便血及糞便隱血陽性的患者進(jìn)行腸鏡篩查非常必要。此外，長期腹瀉、便秘、納差等的患者亦應(yīng)盡早作腸鏡檢查。國外的學(xué)者指出[7]減少糞便隱血實(shí)驗(yàn)假陽性，受試者應(yīng)避免服用阿司匹林，紅肉和生蔬菜，減少假陰性測試他們避免服用維生素C。此外國外的學(xué)者[8-9]曾對3121名無消化道癥狀的人群進(jìn)行糞便隱血檢查及腸鏡檢查，糞便隱血提示了23.9%的早期腸癌，而76.1%的早期腸癌患者糞便隱血為陰性。可能由于有些早期的腺癌沒有出血，因此糞便隱血雖然是一個(gè)簡便易行的篩查方法，但是靈敏度相對較低，應(yīng)盡量結(jié)合腸鏡檢查明確診斷。

3.3既往史 本次研究中可以看出大腸癌組的患者合并膽囊疾病的百分率較對照組高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。目前國內(nèi)外有學(xué)者研究認(rèn)為膽囊疾病、闌尾疾病與大腸息肉有一定相關(guān)性。有學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除后，由于失去膽囊對膽汁的貯存功能，肝臟持續(xù)分泌的膽汁酸進(jìn)入腸道，導(dǎo)致腸肝循環(huán)加快，初級膽汁酸經(jīng)腸道菌群解離、氧化和脫羥基作用，轉(zhuǎn)化為次級膽汁酸。次級膽汁酸（石膽酸和脫氧膽酸）疏水性增加，通過被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入結(jié)腸上皮細(xì)胞，參與細(xì)胞增殖、凋亡和變異，促進(jìn)腫瘤的形成。膽囊結(jié)石因頸部結(jié)石嵌頓或者膽囊萎縮已喪失濃縮和排泄膽汁的功能，其代謝機(jī)制與膽囊切除無差異。此外，膽囊結(jié)石患者常伴有反復(fù)發(fā)作的膽系感染，嚴(yán)重感染多有全身炎癥反應(yīng)綜合征存在，會(huì)導(dǎo)致腸粘膜低灌注，以及可能再灌注損傷。這種損傷很可能會(huì)引起腸道粘膜細(xì)胞分子生物學(xué)改變，增加結(jié)腸癌發(fā)病率。

盡管目前多項(xiàng)研究已表明膽囊切除或者膽囊結(jié)石增加結(jié)腸癌發(fā)病危險(xiǎn)，但仍有學(xué)者持有不同觀點(diǎn)。不少學(xué)者認(rèn)為膽囊結(jié)石或者膽囊切除不存在誘發(fā)結(jié)腸癌的因果關(guān)系，而是由于兩者持有一致的發(fā)病因素，所以導(dǎo)致兩者發(fā)病率同步增高，從而提高了兩種疾病發(fā)生在同一患者概率的共同發(fā)病的平行關(guān)系。無論大腸癌及膽囊疾病共存的內(nèi)在的機(jī)制究竟如何，臨床醫(yī)生在遇到有膽囊疾病病史的患者存在腸道癥狀時(shí)，應(yīng)將其列為篩查的高危人群。

國外有關(guān)闌尾炎史與結(jié)直腸癌關(guān)系的研究[11]認(rèn)為：闌尾是一個(gè)重要免疫器官，內(nèi)含豐富的淋巴細(xì)胞，闌尾炎或闌尾摘除后使闌尾的免疫功能減弱或消失，其所衍化的免疫蛋白減少，對抗致癌的腸病毒的防御能力減弱，從而導(dǎo)致結(jié)腸癌發(fā)病機(jī)會(huì)增加。本次研究中可以看出大腸癌組的患者合并闌尾疾病的百分率較對照組高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。因此，既往有闌尾炎手術(shù)史及慢性闌尾炎病史等，是大腸癌的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因子。

4結(jié)論

近年來我國大腸息肉的癌變率有增高趨勢，這一現(xiàn)象值得臨床醫(yī)師重視，尤其對年齡>60歲、合并膽囊及闌尾疾病史的患者、有反復(fù)便血的患者， 及時(shí)行結(jié)腸鏡檢查是非常必要的。

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編輯/肖慧