在逆行膽胰管造影術中應用導絲的護理體會

摘要：目的 探討分析在逆行膽胰管造影術中應用導絲的護理配合。方法 選取我院行ERCP術的患者80例，術中應用導絲插入法根據阻力大小輕輕插入導絲。結果 直接成功插管者20例，導絲引導下插管者60余例，失敗1例，無1例并發胰腺炎。結論 靈活應用導絲不僅可以縮短操作時間提高插管成功率并可減少并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：逆行膽胰管造影術；應用導絲；胰腺炎

隨著內鏡及其附件性能的日新月異、醫務人員技術的嫻熟、病員對醫療需求的不斷增加，經十二指腸乳頭行逆行膽胰管造影術（Endoscopic retrograde cholangio pancreatography， ERCP）是診斷和治療膽胰管疾病的一種重要微創方法[1]。導絲是ERCP中常用的器械之一，具有舉足輕重的作用，巧妙地運用導絲技術，可：選擇性進入目標膽管，提高插管成功率（在難插膽管的過程中顯得更為重要）；通過膽胰管狹窄或梗阻部位；降低并發癥發生率。筆者將在ERCP中應用導絲的配合技巧和護理體會作如下報告。

1資料與方法

1.1一般資料 我院從2010～2014年行ERCP術共80例（包括難插管者15例），年齡19～92歲；單純膽總管和肝內膽管結石者53例，膽總管下段結石嵌頓的10例，膽總管乳頭開口旁巨大憩室的8例；腫瘤引起的膽管狹窄9例（膽管癌3例，壺腹癌2例，肝癌致膽管梗阻4例）。

1.2儀器 富士能十二指腸鏡、奧林巴斯PSD-25高頻電發生器、美國Boston公司藍斑馬導絲、心電監護儀、造影導管、鼻膽引流管、十二指腸乳頭弓形切開刀、十二指腸乳頭針形切開刀、急救設備、膽道取石球囊、膽道取石網籃、膽道碎石器、膽道氣囊擴張器、膽道支架推送器、膽道支架、X線透視機等。

1.3方法 乳頭部的結構不一，乳頭開口小、難辨認的乳頭、手術后乳頭變形、乳頭旁大憩室、乳頭口結石嵌頓、膽總管下段狹窄等都是導致乳頭插管困難的原因。根據乳頭的構結特點和周圍的解剖情況，對準胰管或膽管開口點（胰管開口在5點位，膽管開口在11點位），在內鏡和X線顯示下利用前進和后退的方法，根據阻力大小輕輕插入導絲。一般情況下可采用直接插入導絲的方法；對不易插入導絲的患者，也可采用以下的方法：①抖動法：一進一退慢慢抖動導絲，邊抖動邊推進，抖動和推進的力度和幅度要恰到好處，憑著操作者手上阻力的感覺，使導絲先端順著開口進入狹窄部位。②捻進法，由于狹窄太嚴重或狹窄段太長，用抖動法不能插入導絲的，可以用搓轉導絲的方法沿順時針方向插入導絲。推進法和搓轉法應有機配合，不能用力過猛。插管時一般采用弓形切開刀進行插管，可避免做乳頭切開時重新插管。

1.3.1導絲在膽胰管造影中的應用 成功插管后透視了解導絲在胰管或膽管中后，選擇性注入造影劑，防止注入過多造影劑進入胰管，避免胰腺炎的發生。如果在插管時，導管只進入胰管而不進入膽管，可將導絲放置在胰管內，以固定乳頭的方向，利于導管插入膽管。如果結石較小，可在透視下將導絲放在結石之上，再沿導絲放入造影管后注入造影劑，注入造影劑不能過快，以免結石進入肝內膽管。

1.3.2通過狹窄膽管的應用 當導絲越過狹窄段時，將擴張器插入進行狹窄膽管的擴張，繼而引流膽汁。首先在X線下找到膽管入口，調整導絲與氣囊或切開刀等導管的距離，到剛好露出導絲先端，能引導導管即可。導絲對準膽道入口后將導管應用抖動或搓轉的方法插入導絲。

1.3.3十二指腸乳頭切開（EST）時的應用 將導絲插入膽管內可固定好乳頭的方向，避免胰管誤切和反復插入胰管；減短操作時間并可避免胰腺炎的發生，切開的方向和長度也易掌握，凸顯了常規使用切開刀插管的優勢。

1.3.4取石時的應用 可利用導絲越過結石取石， 取石球囊或取石網籃沿導絲置入將結石取出。將導絲放入膽管內取石，可減少初學醫務人員取石時發生結石嵌頓的機會，也方便取石器械來回插入膽管，節約插管時間。利用導絲的引導，使安置鼻膽引流管變得事半功倍。

1.3.5膽管狹窄的擴張及安置支架時導絲的作用 首先將導絲越過狹窄段（太過狹窄的膽管先用探條或擴張氣囊進行擴張），再取出擴張器留置導絲進行支架置入，如果需安置多個支架時，應再插入1根導絲進入膽管。

2結果

直接成功插管者20例，導絲引導下插管者60余例，失敗1例（是因為膽管高位梗阻，導絲不能通過不能行ENBD），無1例并發胰腺炎。

3討論

導絲作為內鏡常用的器械是困難ERCP術的生命線。在本研究中作者發現靈活應用導絲不僅可以縮短操作時間提高插管成功率并可減少并發癥的發生[2]。

3.1導絲具有無組織損傷性、前端富有彈性、濕潤時非常光滑的功能，因此可通過探索膽管或胰管的腔隙進入膽管或胰管并且穿過狹窄或阻塞處，引導附件通過提高成功率[3]，從而順利造影。

3.2利用導絲，可為其他治療節約很多時間，減輕病員的痛苦。如直接利用導絲插入切開刀進行插管，造影后可立即進行乳頭切開，這樣切開刀不易滑出而避免重復插管。退出切開刀，保留導絲在膽管或胰管內，即可進行其他治療。靈活應用導絲可明顯提高工作效率和成功率。

3.3導絲前端的后面是鋼絲，可以利用導絲的強度使插入力度增加，引導附件（支架、網籃等）進入目標位置。對乳頭過小、手術后乳頭移位及乳頭旁有憩室的難插膽管患者，為使向膽管方向的插管更容易，可將導絲留置在胰管內并將乳頭控制在視野中央。在進行EST時，可通過導絲放置于膽管內來改變乳頭方向，避免EST時損傷憩室邊緣，同時控制切開速度并及時調整切開方向以求達到理想的切開效果。在進行EST過程中，可能出現乳頭上方有十二指腸黏膜環形皺襞或乳頭位置比較偏導致的不能完全切開時，可將導絲放在膽管內來改變乳頭的方向，以避免出血和穿孔的發生。取石時膽管或胰管內放置導絲有利于取石器械進入膽管或胰管，便于取石，且可減少初學者引起結石嵌頓的機會。

3.4導絲的應用可減少胰腺炎的發生。ERCP術后胰腺炎的發生是常見并發癥，主要是因為造影劑注入過多過快，胰管內壓過高，胰液引流受阻。如乳頭部插入困難，反復插入胰管至其水腫和損傷后發生胰腺炎，使用導絲探路技術可以避免過量胰管內注射造影劑，預防胰腺炎[4]。具體方法是：先用導管或切開刀直接插管，在透視下如果其頭端上行超過十二指腸鏡上方，說明已經插入了膽管；如果朝右行走或不能深插感覺有阻力，調整方向后仍不能成功，此時不要注入造影劑，改用導絲探路，具體方法是：將導絲穿入導管或切開刀內（為方便切開時，直接穿入切開刀），使導絲外露導管頭端2～3 mm（太長不能保證插入力度），術者與助手應密切配合：術者的導管、鏡身從不同角度和深度輕輕試插，由于導絲先端的親水性、柔韌性，在導絲引導下，插管容易成功，此時助手立即將導絲跟進插入，隨即帶動導管插入膽管。此外，還可以導絲不透X光的特性為依據來通過導絲游走方向判斷膽胰管方向，而并非靠造影劑的注入來判斷；導絲先端柔軟且具有親水性的特性使其對膽胰管壁的損傷較小，從而減少了膽管炎和胰腺炎的發生。

ERCP及相關技術（如內鏡下乳頭切開、內鏡下取石頭術、內鏡下鼻膽管安置引流術膽管內支架置入術等）是目前膽胰疾病診斷和治療的主要手段之一，通過此項技術已使無數胰腺炎患者和阻塞性黃疸患者得到了確診和有效的治療[5-6]。該技術在內鏡微創技術中有較大的難度和一定的風險，充分應用導絲新技術使造影成功率和治療成功率顯著提高；使用導絲探路術可明顯減少胰腺炎的發生，減少了操作時間，減輕了患者痛苦，節約了醫療資源。

參考文獻：

[1]陸瑋，龔彪，王偉，等.兒童經內鏡逆行膽胰管造影術護理配合[J].上海護理，2013，13（6）：50-52.

[2]黃水群.護理干預對內鏡下逆行膽胰管造影術患者術后并發癥的影響[J].中國實用護理雜志，2010，26（35）：27-28.

[3]張景濤，魯科翔，魯星燧，等.十二指腸乳頭旁憩室與急性胰腺炎的關系[J].同濟大學學報（醫學版），2012，33（2）：58-60，64.

[4]李媛媛，李國華，陳幼祥，等.導絲引導插管對ERCP術后胰腺炎的影響[J].南昌大學學報（醫學版），2011，51（10）：62-64.

[5]李永連，王霞，程瑤琴，等.老年患者行逆行膽胰管造影術后并發癥的觀察及護理[J].護理與康復，2010，09（11）：951-952.

[6]中華醫學會消化內鏡學分會ERCP學組.內鏡下逆行膽胰管造影術（ERCP）診治指南（2010版）[J].中國繼續醫學教育，2010，02（6）：1-20.

編輯/肖慧