外踝骨折合并三角韌帶損傷的臨床治療體會

摘要：目的 探討外踝骨折合并三角韌帶損傷手術修復重建的臨床效果。方法 對20例外踝骨折合并三角韌帶損傷全部采用切開復位和堅強內固定，并用帶線錨釘修復重建三角韌帶，恢復踝關節內外側結構的穩定性。結果 全部患者均得到隨訪，隨訪時間6～24個月，按療效評定標準，本組優15例，良4例，可1例，優良率95%。結論 治療外踝骨折合并三角韌帶損傷時，外踝骨折解剖復位外，對損傷的三角韌帶進行重建是必要的，臨床效果滿意。

關鍵詞：外踝骨折；三角韌帶；錨釘

外踝骨折時常合并三角韌帶損傷，這種損傷在生物力學和治療方面比較復雜。然而在診治時，三角韌帶的損傷卻常有遺漏，往往造成踝關節不穩、疼痛、創傷性關節炎等后遺癥。我院自2011年6月～2013年11月共收治20例外踝骨折合并三角韌帶損傷，予以手術治療，術后療效滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組伴三角韌帶損傷的外踝骨折20例，男性13例，女性7例。年齡18～61歲，平均36.1歲。致傷原因：扭傷3例，交通傷16例，運動傷1例。左側6例，右側14例；均為閉合性損傷，未合并其他部位骨折。根據Lauge-Hansen 分型：14例為旋后-外旋型；6例為旋前-外旋型。受傷至治療時間2～10 d，平均4.6 d。所有患者均行踝關節核磁共振檢查證實三角韌帶斷裂。

1.2方法 做前內側弧形切口，探查三角韌帶。縱行切開脛后肌腱鞘并將其牽開，以探查修復三角韌帶深部，其深部可從內踝尖部、距骨內側面或者中部撕裂，將帶線錨釘植入韌帶撕脫的距骨或內踝處，用其2號不可吸收縫線編織縫合斷端，暫時不打結；然后采用前外側縱行切口顯露外踝，直視下行外踝骨折的復位內固定。最后收緊錨釘縫線重建三角韌帶深層，編織縫合淺層三角韌帶

1.3術后處理 術后踝關節中立位石膏固定4 w。術后3 d行踝關節被動屈、伸活動。6 w內限制負重，6 w后開始部分負重，12 w后完全負重。

1.4臨床療效 采用改良Baird-Jackson 評分標準[1]進行評定，96～100分為優，91～95分為良，81～90分為可，0～80分為差。

2結果

本組20例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月。術后8～12 w均可見骨折線模糊，內固定位置滿意，踝關節各骨對應關系無異常；未見骨折不愈合、踝關節失穩和創傷性關節炎等并發癥；本組評定為優15例，良4例，可1例，優良率95%。

3討論

三角韌帶是踝關節最堅強的韌帶，對維持踝關節的穩定性更為重要。三角韌帶深層附著于內踝的下表面及距骨體部，可防止距骨外移，淺層主要控制距骨的外旋和外翻。三角韌帶損傷特別是深層損傷，易導致距骨外旋傾斜和移位，使脛距關節有效負重面積減少，加劇關節退行性改變；斷裂的韌帶攣縮，嵌于內踝和距骨之間，影響踝關節的準確復位；后期斷裂組織愈合不良致關節松弛，導致踝關節慢性不穩定[2]。

外踝骨折合并三角韌帶損傷是踝關節損傷的一種類型，踝關節的內側間隙增寬被認為是三角韌帶深層撕裂的診斷依據[3]，初診檢查往往不伴有內側間隙的明顯增寬，容易引起漏診和誤診。患者有外踝骨折同時合并有內踝腫痛或腫脹時，均應考慮三角韌帶撕裂的診斷。此類骨折行踝關節的旋后一外旋應力位X線攝片時可有踝穴內側間隙的顯著增寬（超過4～5 mm），以及距骨傾斜并移位的表現，而踝關節常規前后位X線攝片可能沒有明顯改變。同時，由于踝關節跖屈時，距骨較窄的部位進入踝穴，X線攝片可能在沒有損傷時也會顯示踝穴增寬，因此，在攝片時踝關節應注意置于中立位。本組病例均常規行踝關節MRI檢查，證實三角韌帶損傷。

外踝骨折合并三角韌帶損傷時，是否需要進行手術探查和修復重建三角韌帶在臨床上存在著一定的爭議。以往多數學者認為三角韌帶損傷不需要進行切開探查修復，可通過石膏外固定保守治療自動修復，并不影響踝關節功能。由于三角韌帶的結構以及位置特點致使其難以修補、固定，有學者認為只要能獲得距骨與腓骨的解剖對位并堅強固定，即可使內側結構的解剖關系得到恢復，而三角韌帶也可以愈合，因此，不主張常規探查、修復三角韌帶，只有在三角韌帶嵌入關節內導致距骨復位失敗時，才需要探查三角韌帶[4]，然而，越來越多的研究證實踝關節內側結構對維持踝關節穩定性起更重要的作用，內側結構中必須更加重視三角韌帶的功能。有學者認為[5]，手術治療合并深層三角韌帶損傷的外踝骨折，在沒有修復三角韌帶，而只是單純復位固定骨折塊的情況下，可導致三角韌帶功能恢復不佳。韌帶斷裂后可出現斷端的回縮，甚至發生卷曲，修復時由疤痕組織連接斷端。這種由疤痕組織相連的韌帶抗拉強度差，十分脆弱。而韌帶經縫合后愈合，斷端間是由韌帶直接連接的，因此，抗拉強度接近于正常。本組病例均在術中常規探查三角韌帶，一期修復重建，術后小腿常規中立位石膏固定是必需的，因為這有利于韌帶的愈合[6]。

本組病例均采用帶線錨釘修復重建三角韌帶，相對于傳統止點重建技術，錨釘修技術具有以下優點：①操作簡單，操作時間短。②軟組織剝離較少，創傷較小。③高強度不可吸收編織縫線抗張強度高，可以在早期替代三角韌帶承受較大張力，便于術后早期開展功能鍛煉，防止關節僵硬，很好地恢復了三角韌帶解剖結構和生物力學功能。。

綜上所述，外踝骨折合并三角韌帶損傷，常規修復重建三角韌帶十分必要，其保證踝關節和距下關節的解剖復位，有利于維持踝關節的穩定性和早期功能鍛煉，能夠取得滿意的臨床治療效果

參考文獻：

[1]Baird RA，Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament. Treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg Am.1987；69（9）：1346-1352.

[2]Hintermann B， Knupp M，Pagenstert GI.Deltoid ligament injuries： diagnosis and management[J].Foot Ankle Clin.2006；11（3）：625-637.

[3]王晨，馬昕，王旭，等.外踝骨折后三角韌帶完整性對踝關節穩定性影響的CT三維重建研究[J].中華骨科雜志，2013，33（10）：1058-1064.

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[5]項輝，鄭曙翹，賈其，等.伴三角韌帶損傷的外踝骨折的手術治療體會[J].安微醫學，2013，34（7）：967-968.

[6]曹鵬，韓小平，王武，等.帶線錨釘在踝關節三角韌帶損傷修復中的應用[J].實用骨科雜志，2013，19（9）：857-860.

編輯/肖慧