質(zhì)子泵抑制劑與硫糖鋁對(duì)危重患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的研究

摘要：目的 探究質(zhì)子泵抑制劑與硫糖鋁對(duì)危重患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。方法 選取2012年2月～2013年2月在我院接受治療的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的84例接受氣管插管機(jī)械通氣的患者，并將其均分為研究組和對(duì)照組。研究組患者在接受常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，鼻飼硫糖鋁混懸液 3 g，2次/d ；對(duì)照組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注泮托拉唑 45 mg，2 次/d 。觀察并記錄兩組患者在治療過程中分別出現(xiàn)急性上消化道出血（AUGIB）和低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的可能性。結(jié)果 與對(duì)照組相比，研究組患者VAP 的發(fā)生率較低（P<0.05）；而兩組患者的輕中度黑便和咖啡色胃液（AUGIB）的發(fā)生率基本相同，無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)危重患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，與應(yīng)用常規(guī)治療方法相比，應(yīng)用硫糖鋁可以有效降低VAP 的發(fā)生率的。

關(guān)鍵詞：硫糖鋁；危重患者呼吸機(jī)；質(zhì)子泵抑制劑；相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneu-monia，VAP）是 ICU 機(jī)械通氣患者在臨床治療過程中極易發(fā)生的一種常見感染性疾病，主要誘因?yàn)闅夤懿骞芑驓夤芮虚_患者在接受機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)發(fā)生肺炎。VAP會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 留治時(shí)間、住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，不但增加了重癥患者的病死率，而且會(huì)嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后效果。為了解危重患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素、病原菌現(xiàn)狀及質(zhì)子泵抑制劑與硫糖鋁對(duì)危重患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響，為 VAP 的預(yù)防和治療提供相關(guān)的科學(xué)依據(jù)，我院選取2012年2月～2013年2月在我院接受治療的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的84例接受氣管插管機(jī)械通氣的患者，并記錄、對(duì)比了其治療療效的差異，現(xiàn)將報(bào)告總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月～2013年2月在我院接受治療的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的84例接受氣管插管機(jī)械通氣的患者，并將其均分為治療組和對(duì)照組。患者預(yù)期入住 ICU 時(shí)間不少于4d，預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間不少于4d；入ICU 后 12 h 內(nèi)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。 其中， 35例是男性患者，女性患者21例，年齡23～57歲，平均年齡為（37.2±4.78）歲。研究組42例，男 26 例，女 16 例，年齡34～78（54.3±18.3）歲，APACHEⅡ評(píng)分 15～35（23.4±7.5）分；對(duì)照組42 例，男 24 例，女 18 例，年齡 31～81（56.4±19.1）歲，APACHEⅡ評(píng)分 16～37（24.8±7.9）分。活動(dòng)性消化道出血、明確胃黏膜病變癥狀出現(xiàn)在入 ICU 之前；既往有消化性潰瘍、肺炎病史；對(duì)抑酸劑過敏等的患者[1]需被排除。兩組患者在性別、年齡及 APACHEⅡ評(píng)分方面比較等一般資料方面基本相同，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1常規(guī)處理 每日監(jiān)測(cè)患者的體溫、胃內(nèi)容物性狀、痰液性狀、每日晨起測(cè)定血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)，接受治療的患者入 ICU 后常規(guī)留置胃管，常規(guī)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)將患者使用的病床床頭抬高 45°，以便于留置胃管； 每 8h測(cè)定胃殘留量，機(jī)械通氣 4d 后復(fù)查胸片，記錄 VAP、上消化道出血發(fā)生時(shí)間。在沒有，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于患者接受治療且無禁忌證條件 24h內(nèi)開始，目標(biāo)喂養(yǎng)量均取30kcal/[kg（理想體重）·d][2-4]，并要求第1d應(yīng)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的 55%～70%，采取持續(xù)滴注式喂養(yǎng)，最初的滴注速度為15 ml/h ，后續(xù)速度隨患者病情情況及耐受程度具體調(diào)整。胸片復(fù)查與否視患者具體病情定期。

1.2.2兩組的治療方法 兩組患者應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)要求均使用肺保護(hù)性通氣策略即潮氣量設(shè)定為8ml/kg，除此之外，研究組鼻飼硫糖鋁混懸液 3g，2次/d ；對(duì)照組則靜脈滴注泮托拉唑 45 mg，2次/d 。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1判定上消化道出血標(biāo)準(zhǔn) 由《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》可以明確診斷，凡出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)下列情況者均可考慮出現(xiàn)急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）：①除因服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血等）、鼻、口、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管外而出現(xiàn)糞便發(fā)黑癥狀的患者；②不明原因1d 內(nèi)血紅蛋白下降不少于15 g/L的患者；③患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，鼻胃管抽吸有咖啡色物或血性液；④收縮壓<90 mm Hg 或平均動(dòng)脈壓<70 mm Hg 或收縮壓較基礎(chǔ)下降>20 mm Hg，并除外其他因素[5]。

1.3.2 VAP 判定標(biāo)準(zhǔn) 在氣管插管時(shí)間不低于48h的基礎(chǔ)上，依據(jù)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床實(shí)踐指南》要求出現(xiàn)下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)及以上。①氣道分泌物呈膿性（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>25 個(gè)/HP）；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×110/L ；③發(fā)熱：體溫>38.3℃[6-8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0，Kappa統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件來檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)方法，計(jì)數(shù)資料用χ2來檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者 AUGIB 發(fā)生率的比較 兩組患者上消化道大出血發(fā)生率、AUGIB的發(fā)生率及輕中度上消化道出血（黑便和咖啡色胃液）的發(fā)生率均無明顯差異（P>0.05）。

2.2兩組患者 VAP 發(fā)生率的比較 研究組有4 例患者發(fā)生VAP，發(fā)生率為 9.5%；對(duì)照組有7例患者發(fā)生VAP，發(fā)生率高達(dá)為16.7%；對(duì)照組患者的 VAP 發(fā)生率明顯高于研究組患者VAP 發(fā)生率（P<0.05），見表1。

3討論

目前，在對(duì)危重患者應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）預(yù)防性治療方面，醫(yī)務(wù)人員通常會(huì)選擇質(zhì)子泵抑制劑（PPI），短期療效較為理想，若長(zhǎng)期使用使患者的胃酸水平受到不同程度的損害，增加機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率。①心腦血管意外；②嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后；③全身嚴(yán)重感染；④重型顱腦外傷；⑤嚴(yán)重?zé)齻虎迖?yán)重心理應(yīng)激；⑦多臟器功能障礙綜合征；⑧休克、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后等較其他應(yīng)激源[9]更易引起SU。受到刺激后，急性胃黏膜糜爛和（或）潰瘍的發(fā)生率極高，且發(fā)生時(shí)間較短。當(dāng)宿主的防御功能與微生物的定植和侵入兩者的平衡遭到破壞時(shí)極易發(fā)生 VAP ，病原菌入侵下呼吸道。細(xì)菌進(jìn)入氣管的途徑主要為吸入口咽部病原體或細(xì)菌通過氣管導(dǎo)管氣囊周圍滲漏。

PPI、H2受體拮抗劑在ICU 中預(yù)防 SU 和消化道出血中療效良好。抑酸劑不僅可以降低胃液酸化程度，升高胃液 pH值，降低了SU 和消化道出血的發(fā)生率，而且為細(xì)菌在胃腔內(nèi)定植創(chuàng)造了條件，進(jìn)而升高 VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與胃酸分泌增多相比，胃黏膜屏障功能受損、H+反流的癥狀更為明顯。

根據(jù)本研究結(jié)果，我們可以了解到應(yīng)用硫糖鋁和 PPI 的兩組患者 AUBIG 的發(fā)生率無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而就患者 VAP 的發(fā)生率而言，研究組患者明顯低于對(duì)照組患者，換言之，對(duì)于具有輕中度 SU 風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)用硫糖鋁可以有效增強(qiáng)胃黏膜屏障功能，在較好地預(yù)防AUBIG 發(fā)生的同時(shí)可明顯降低 VAP 的發(fā)生率，既能預(yù)防 SU 的發(fā)生，又不增高胃內(nèi)細(xì)菌定植的風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]《中華內(nèi)科雜志 》編委會(huì)，《中華消化雜志 》編委會(huì)，《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì)，等.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009，杭州）[J].中華內(nèi)科雜志，2009，48（10）：891-894.

[2]劉蘭，茍曉，竇德才，等.埃索美拉唑在預(yù)防老年人阿司匹林相關(guān)性潰瘍中的作用[J].西部醫(yī)學(xué)，2013，25（2）：268-270，273.

[3]Muscedere J，Dodek P，Keenan S，et al.Comprehensive ev-idence -based clinical practice guidelines for ventilator associated pneumonia：diagnosis and treatment[J].J Crit Care，2008，23（1）：138-147.

編輯/申磊