組合型人工腎模式對維持性血透患者炎癥因子清除效果的動態(tài)觀察

摘要：目的 觀察組合型人工腎模式（HD+HP）單次治療后炎癥因子的動態(tài)變化，探尋控制患者炎癥因子組合型人工腎合適的治療頻率。方法 選取我院行維持性血液透析的患者54例，觀察其單次HD+HP治療前及后3d、1w、2w不同時間點(diǎn)炎癥因子（β2-MG、hs-CRP、IL-6、TNF-α）水平的動態(tài)變化。結(jié)果 單次HD+HP治療后，三種炎癥因子均有明顯下降，hs-CRP約2w回升至治療前水平；IL-6和TNF-α約1w回升至治療前水平。結(jié)論 在規(guī)律血液透析的基礎(chǔ)上，至少進(jìn)行1次/2w HD+HP治療，可能使炎癥因子維持在較低水平。

關(guān)鍵詞：血液灌流；炎癥因子；動態(tài)觀察；維持性血液透析患者

隨著血液濾過、血液灌流等新型血液凈化模式的開展，使得以直接的方式將炎癥因子清除成為可能，采用合適的血液凈化模式對炎癥因子進(jìn)行清除也逐漸成為國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)[1]。由于血液灌流對肌酐、尿酸等小分子毒素的清除作用差，而且不能糾正MHD患者的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，所以臨床上常聯(lián)合血液灌流與血液透析（即組合型人工腎）來進(jìn)行治療，其在清除小分子毒素的同時，還能清除一部分包括炎癥因子在內(nèi)的中大分子毒素，但關(guān)于這種血液凈化方式對炎癥因子清除效果維持時間，目前還缺少相關(guān)的研究報道，也尚無一個明確的指南，來指導(dǎo)臨床上合適血液凈化模式的選擇及長期治療方案的制定。本研究旨在通過觀察組合型人工腎這種臨床上已開展的血液凈化方式單次治療后這些炎癥因子的變化情況，來探討其對炎癥因子清除效果的評估方法，進(jìn)一步探尋控制MHD患者微炎癥狀態(tài)的理想血液凈化模式及其適當(dāng)?shù)闹委熈浚瑸镸HD患者長期治療方案的制定提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年5月～2014年1月我院54例尿毒癥患者，選擇維持性血液透析治療，男性30例，女性24例，平均年齡為（50.37±15.07）歲。原發(fā)病組成：慢性腎小球腎炎28例，高血壓腎損害10例，糖尿病腎病8例，梗阻性腎病4例，多囊腎4例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①行維持性血液透析治療，透析齡≥3個月；②年齡≥18歲；③近6個月內(nèi)透析治療方案固定，2～3次/w，4～4.5h/次，近1月內(nèi)未行常規(guī)血液透析以外的血液凈化治療；④本人同意參與本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性感染、血管炎、活動性肝炎、無法控制的心力衰竭及其他活動性疾病；②在觀察期結(jié)束前有新的肺部感染或全身性的感染；③近2月內(nèi)有接受輸血、激素或免疫抑制劑的治療；④近1月內(nèi)有外傷或手術(shù)史者。

1.2方法 采用HA130樹脂吸附一次性血液灌流器，在灌流器靜脈端串聯(lián)透析器，治療時血流量為200ml/min，低分子肝素抗凝。治療時先灌流聯(lián)合透析2h，待灌流器飽和后取下灌流器繼續(xù)透析2h，治療時間共為4h。于HD+HP治療前及治療結(jié)束后，以及此次治療后3d、1w、2w三個時間點(diǎn)分別留取血標(biāo)本7ml（如為透析日，則于透析前抽取血標(biāo)本，觀察期間各組的原基礎(chǔ)透析方案模式不變）。采用放免法檢測血清β2-MG；乳膠增強(qiáng)免疫散射比濁法測定血清hs-CRP； ELISA法測定血清IL-6。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，兩樣本的均數(shù)比較采用t檢驗，多樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

單次HD+HP治療后血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均較治療前有明顯下降（P<0.01），血清hs-CRP 約2w回升至治療前水平；IL-6及TNF-α均約1w回升至治療前水平，見表1。

3討論

患者體內(nèi)炎性因子水平的升高可介導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生級聯(lián)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多器官、多組織損傷，是導(dǎo)致透析患者病死率增加的獨(dú)立危險因素，因此對MHD患者微炎癥狀態(tài)的干預(yù)研究有很重要的臨床意義。由于患者的微炎癥狀態(tài)本身沒有十分明顯的臨床癥狀，因此診斷主要依靠外周血中炎性蛋白及炎性細(xì)胞因子的檢測，在微炎癥狀態(tài)時體內(nèi)有多種炎性標(biāo)志物的升高，但一般認(rèn)為檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素6（iIL-6），以及腫瘤壞死因子α（TNF-α）指標(biāo)已可以滿足MHD患者微炎癥狀態(tài)的診斷[1]。

本研究結(jié)果示，單次組合型人工腎治療后，患者血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平較治療前均有明顯下降（P<0.01），與近年來國內(nèi)外的一些研究相同[2]，相比于血液灌流，血液濾過血流動力學(xué)更穩(wěn)定，濾過膜的生物相容性好，對單核細(xì)胞刺激較小，但其需要特殊的血液濾過機(jī)，對于基層醫(yī)療單位可能組合型人工腎治療操作更簡便、更適用。本研究結(jié)果示組合型人工腎模式治療后患者血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均有明顯下降，但這三種炎癥因子并非一直穩(wěn)定于治療后的水平，而是隨著時間的延長呈上升趨勢的，考慮可能有與以下幾個方面有關(guān)：①原發(fā)及各種繼發(fā)的腎臟疾病均存在機(jī)體免疫功能失常，所以自始至終都伴隨著炎性因子的異常表達(dá)；②透析膜的生物相容性、透析用水的質(zhì)量等透析相關(guān)因素，使得在恢復(fù)常規(guī)血液透析治療后，單核-巨噬細(xì)胞等受到刺激而不斷分泌IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子，進(jìn)而促進(jìn)肝細(xì)胞合成分泌CRP，使得外周血炎癥因子水平升高；③同型半胱氨酸、晚期糖基化產(chǎn)物、晚期氧化蛋白產(chǎn)物 等近年來認(rèn)識到的中大分子毒素都是重要的促炎因素。雖然采用組合型人工腎模式可以使炎癥因子水平下降，但單次治療對炎癥因子的清除效果只能維持一段時間，而且這種治療模式的治療費(fèi)用較普通透析昂貴，長期連續(xù)的血液灌流治療對患者的血小板形態(tài)、數(shù)量及功能可能有一定程度的影響，所以如何來制定一個理想的治療頻率，既可以使MHD患者體內(nèi)的炎癥因子維持在較低水平，又可節(jié)約治療費(fèi)用，這是目前尚待解決的重要問題。本實(shí)驗發(fā)現(xiàn)IL-6及TNF-α在單次組合型人工腎及血液透析濾過治療后1w回升致治療前水平，而hs-CRP于治療后2w回升至治療前水平，提示要想維持患者的炎癥因子水平在較低水平，就必須在炎癥因子回升至治療前水平之前再次進(jìn)行組合型人工腎治療，而根據(jù)本實(shí)驗的結(jié)果，需要至少每2w進(jìn)行1次組合型人工腎治療，但由于本實(shí)驗的局限性，將炎癥因子控制于理想水平需要的最佳治療頻率，還需要進(jìn)一步長期的臨床觀察研究來確定。

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編輯/申磊