樂山市癌痛狀況調查分析

摘要：目的 了解樂山市相關醫護人員及癌癥患者對癌痛的認知現狀，以期對本地區癌痛的規范化診治做全面評估及科學指導。方法 對樂山地區相關醫護人員及癌痛患者，以問卷形式進行癌痛認知情況調查，調查問卷用SPSS軟件行信度分析，Cronbach阿爾法數值大于0.7，表明問卷信度可靠，問卷涉及各項內容以百分數統計呈現。結果 醫護組：完全相信患者疼痛程度的占31.8%，擔心患者使用阿片類藥易成隱的占30.7%，有26%的醫護人員秉持不痛就不給藥的觀點，使用杜冷丁止痛治療的占16.4%，用藥后很少或不評估的占23.5%，有31.2%的很少或不遵循三階梯止痛原則，使用小劑量嗎啡緩釋片治療疼痛的占61.4%，大劑量的只占6.5%。患者組：認為疼痛是病情嚴重或疾病晚期的占61.1%，疼痛時才用止痛藥的占46.7%，定時使用止痛藥的僅占29.8%；73.1%的患者擔心疼痛無法控制，認為最理想的止痛藥是解熱鎮痛藥的占21.5%，擔心使用阿片類藥成隱的占60.3%。愿意服嗎啡止痛的僅占43.8%。結論 樂山地區癌痛治療尚存在醫護自身判斷疼痛程度、擔心患者成癮、劑量的限制及患者對癌痛的自我認識不足、癌痛知識欠缺等情況，呼吁加強基層醫療機構醫護工作者的癌痛相關知識的不斷培訓，進一步提高各級醫療衛生單位醫護人員癌痛診治專業素質及專業技能，同時要加強患者及家屬的宣教，普及患者及家屬對癌痛的正確認知及基本常識。積極進行癌痛的規范化治療。

關鍵詞：樂山市相關醫護人員；癌痛患者；癌痛認知；調查分析

癌性疼痛是癌癥患者常見癥候之一。據世界衛生組織（WHO）統計，癌癥患者中30%～60%伴有不同程度的疼痛。其中中重度疼痛占70%，疼痛得不到有效治療，是長期困擾腫瘤患者及醫務人員的重要問題，并且嚴重影響腫瘤患者的生活質量，因而疼痛的治療受到WHO及各國政府的高度重視。因此，了解醫護人員和患者對癌痛認知現狀，提高醫護人員及患者對癌痛認知水平，有效實施癌痛管理，規范化進行癌痛治療，是提高患者生活質量的關鍵。本研究對樂山市部分醫護人員和癌痛患者以問卷形式進行癌痛認知情況的調查研究，以期對癌痛的規范化診治做全面評估及科學指導，從而提高各級醫療衛生單位醫護人員癌痛診治專業素質及專業技能，普及患者對癌痛的正確認知及基本常識，積極進行癌痛的規范化治療，切實提高腫瘤患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年11月～2014年2月為調查對象。患者組：共調查統計1215例患者，有115例無效病例，1100例納入分析病例，包括鼻咽癌31例，舌癌42例，口腔癌9例，食道癌113例，卵巢癌22例，膽囊癌7例，肺癌307例，乳腺癌98例，大腸癌148例，宮頸癌41例，腦腫瘤48例，胃癌57例，肝癌51例，前列腺癌21例，膀胱癌10例，胰腺癌12例，外陰癌11例，陰莖癌4例，黑色素瘤4例，軟組織肉瘤10例，54例無診斷。見表1。

醫護組：調查對象為樂山地區18家醫院的腫瘤診治相關科室醫護人員共318人，包括15家二級醫院和3家三級醫院，調查對象一般資料見表2。

1.2方法 采用問卷調查方法，對患者組和醫護組分別采用自行設計的《樂山市腫瘤患者疼痛認知調查問卷》和《樂山市醫護人員癌痛認知調查問卷》進行調查。患者組問卷共29題，調查內容涵蓋對疼痛與病情關系的認識、癌痛程度評分、癌痛治療方法、止痛治療的最佳用藥方法、阿片類藥物用藥頻率、使用阿片類藥物的顧慮及對阿片類藥成癮性的認識等方面。醫護組問卷共17題，調查內容涵蓋癌痛的發生率、程度、評分方式、治療方法，阿片類藥物獲取途徑、滴定方式、使用率、副反應發生率及處理方式，哌替啶在癌痛的使用率等方面。

問卷由專人分發至醫患，再由專人回收，回收率不得小于80%。回收的問卷確認填寫者身份信息完整后，用SPSS軟件行信度分析，Cronbach阿爾法數值大于0.7，表明問卷信度可靠。問卷涉及各項內容以百分數統計呈現。調查過程中，受試者均要求以自身意愿完成問卷選擇，不受旁人、家屬、醫護人員、同事、病友等其它個體的影響。

2 調查結果及分析

2.1統計結果 《樂山市腫瘤患者疼痛認知調查問卷》回收率為90.5%，《樂山市醫護人員癌痛認知調查問卷》回收率為100%，用SPSS（v13.0）軟件行內在信度分析，兩者的Cronbach's alpha系數分別為0.722、0.839，均大于0.7，表明兩種問卷所獲結果真實可靠。

2.2癌痛患者對嗎啡類藥物使用分析 參加調查的1100例有效病例患者，其中認為疼痛是病情嚴重或疾病晚期的占61.1%，認為疼痛時才用藥占46.7%，看情況而定和需忍受疼痛的占23.4%，定時使用止痛藥的僅占29.8%；有73.1%的患者擔心疼痛無法控制，認為最理想的止痛藥是解熱鎮痛藥的占21.5%；擔心使用阿片類藥成隱的占60.3%。選擇嗎啡類藥物時顧慮最多的因素即是擔心成癮性，占56.1%。因此在醫生建議服嗎啡止痛時，愿意的僅占43.8%。

2.3醫護對癌痛認知調查分析 共318位醫護人員參加調查，其中完全相信患者疼痛程度的占31.8%，不完全相信的占41.5%，擔心患者使用阿片類藥易成隱的占30.7%，不可能成癮的占12.3%；了解并應用疼痛分級數字化評分來確定癌痛等級的占46.2%，不了解的占16.4%；面對癌痛患者仍有26%的醫護人員秉持不痛就不給藥的觀點，9.7%的認為要痛的不能忍受才給藥，其中仍在使用杜冷丁止痛治療的占16.4%；對于嗎啡類藥物副反應仍有18%的醫護人員在癥狀嚴重時才處理或不處理，用藥后很少或不評估的占23.5%；在癌痛治療中有31.2%的醫護人員很少或不遵循三階梯止痛原則；使用小劑量嗎啡緩釋片治療疼痛的占61.4%，中等劑量占30.9%，大劑量只占6.5%，超大劑量僅占1.2%。

2.4醫院止痛藥物品種供應情況 所調查的樂山地區18家醫院中口服阿片類止痛藥品種僅1種的有12家醫院，2種的有4家醫院，3種的有2家醫院，3種以上的僅1家醫院。其中對患者的調查表顯示39.8%的患者認為止痛藥物供應不方便，對醫護的調查表顯示所在醫院或科室阿片類止痛藥藥經常短缺或嚴重不足的占37.8%。

3 討論

癌癥已成為慢性病，其發病率不斷攀升，癌痛患者也隨之增多。據統計，全球每年每年新發的癌癥患者約有1000萬，50%～80%的癌癥患者伴有不同程度的疼痛，癌癥晚期疼痛患者高達60%～90%，約有30%的患者在臨終前嚴重的疼痛得不到緩解[1]。中國國內現有癌癥700萬人，新發癌癥約200萬人/年，死于癌癥150萬人/年，癌痛患者300萬人/年，至少每天180萬人遭受癌痛的折磨。有研究顯示，疼痛程度與患者的焦慮和抑郁水平呈正相關，社會支持成負相關[2]，極大的影響了患者的生活質量。2010年的亞太癌痛大會已將疼痛定為繼呼吸、心率、血壓、體溫之后的第5大生命體征，由此可見疼痛治療在臨床工作中的重要性。

目前，癌癥的治療需綜合治療。疼痛可不同程度的影響患者，不處理好疼痛，必然影響綜合治療的進行。科學的癌痛診治應視為綜合治療的基本的、重要的治療手段，與放、化療有著同等重要的地位。其中患者對癌痛的認知是有效實施疼痛控制的關鍵之一。通過鎮痛治療可幫助癌癥患者有效止痛，改善情緒，也提高了患者的生存質量。本地區癌痛患者調查研究結果顯示：認為疼痛是病情嚴重或疾病晚期的占61.1%，疼痛時才用藥的占46.7%，看情況而定和需忍受的占23.4%，定時使用止痛藥的僅占29.8%；有73.1%的患者擔心疼痛無法控制，認為最理想的止痛藥是解熱鎮痛藥的占21.5%；擔心使用阿片類藥成隱的占60.3%。選擇嗎啡類藥物時顧慮最多的因素即是擔心成癮性，占56.1%。因此在醫生建議服嗎啡止痛時，愿意的僅占43.8%。以上數據說明本地區癌痛患者對癌性疼痛知識的認知較差，仍有大多數患者還停留于傳統的觀念中，認為癌痛是晚期患者才會出現的表現，或是臨終患者才需嗎啡類藥物治療，或是認為只要用嗎啡類藥物治療即是疾病終末期的表現，或是出于對嗎啡類藥物成癮性的考慮而抗拒嗎啡類止痛藥物的使用等，均可導致患者最終癌痛控制程度的不佳。其中對阿片類藥物成癮性（精神依賴性）的過分擔心嚴重影響了患者使用藥物的依從性，己經成為制約癌痛治療的主要障礙之一。于紅春[3]研究顯示，13.39%的患者擔心藥物的不良反應，從而影響用藥的依從性。實際上對于接受阿片類藥物治療的患者，不良反應主要出現在用藥初期及過量用藥時，多為暫時性和可耐受的反應[4]。因此轉變患者的傳統觀念，把正確的觀念植入人心，提高患者對癌痛的正確認識，從而提高其用藥的依從性，才能使患者積極的接受癌痛規范化治療，從而改善患者生活質量，避免憂郁、自殺傾向等不良心理行為，讓患者盡早擺脫癌痛，積極接受腫瘤治療。而這些都有待進一步廣泛的科普宣傳工作和針對癌痛患者及家屬的專業宣傳教育兩方面的結合。

疼痛控制良好的另一重要方面是醫護人員對于癌痛的正確認識、準確而全面的癌痛評估和規范的癌痛治療。本地區調查研究結果顯示：醫護人員中完全相信患者疼痛程度的僅占31.8%，不完全相信患者疼痛程度的占41.5%，表明在癌痛評估方面存在的不足。疼痛是一種主觀感受，決定疼痛性質和疼痛程度的唯一權威是患者，疼痛程度的評估要靠患者提供信息來完成。疼痛作為第五生命體征，與其它四個體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫又有著區別，它雖然也是可測的，但是其測量者是患者本人，只有患者可以根據數字量表或視覺量表來判斷自己的疼痛程度，別人是無法決定的。故癌痛評估的金標準應該是病患的主訴而非醫護人員的旁觀，\"患者說痛就是痛，患者說有多痛就有多痛\"應該深入醫護人心，成為癌痛評估的基本原則。本研究顯示：醫護人員在癌痛止痛時總是遵守三階梯方案的只占58.9%，擔心患者使用阿片類藥易成隱的占30.7%，面對癌痛患者仍有26%的醫護人員秉持不痛就不給藥的觀點，9.7%的認為要痛的不能忍受才給藥，其中仍在使用杜冷丁止痛治療的占16.4%；對于嗎啡類藥物副反應有51.3%的醫護人員在開處方時即給予預防處理，而仍有18%的醫護人員在癥狀嚴重時才處理或不處理，此數據顯示了醫護人員在癌痛治療過程中的常見誤區，即有關阿片類藥物成癮性的問題和使用杜冷丁的問題。劉端祺[5]在\"三階梯\"止痛原則臨床實踐中強調了癌痛的\"三階梯\"止痛原則是要求按時而不是按需給藥，即按規定的間隔時間給藥，不但能維持較穩定的血藥濃度，有效緩解癌痛，又可避免產生欣快感，不易成癮。研究證明，用于鎮痛的常規劑量阿片類藥物產生成癮極為少見，發生精神依賴性的比例只占0.03%[6]。本研究顯示：目前仍有16.4%的醫護人員認為杜冷丁是治療重度癌痛的首選藥物，而實際上杜冷丁作用時間短，口服效價低，易引起肌肉組織重度纖維化和精神依賴，癌痛患者不宜使用。WHO已將哌替啶列為癌痛治療不推薦使用的藥物而主要用于短時的急性痛[7]。而對于嗎啡類藥物副反應的處理也應遵循積極的原則進行預防性處理，防止患者因對副反應的恐懼而延誤了藥物本身的應用。臨床研究提示我們，要達到理想控制癌痛，就有部分患者需要口服大劑量嗎啡和美施康定。國外一項針對651例寧養院住院的晚期癌痛患者進行的臨床研究結果顯示：453例（69.58%）的患者應用嗎啡緩解疼痛，其中55例患者（12.14%）需要應用大劑量嗎啡（>299mg/d），才能達到理想鎮痛，7.95%的患者需用超大劑量嗎啡（>599mg/d），才能達到理想鎮痛[8]。國內一項針對使用美施康定的研究也證實：有39.6%（57/144）的重度癌痛患者需要劑量在180mg/d以上的劑量才能達到疼痛緩解，其中有43例患者（29.9%）需要劑量在180～300mg/d，14例患者（約9.7%）需要劑量大于300mg/d，才能理想控制癌痛[9]。根據本研究結果顯示絕大多數癌痛患者的嗎啡用藥量在小于100mg/d，極少數患者用藥量達到600mg/d以上，說明嗎啡類藥物的使用應該是因人而異的，不要因為成癮性的問題就限制了其劑量的推進，而應該根據患者的病情及癌痛控制程度進行相應的調節。本研究結果還顯示了解并應用疼痛分級數字化評分來確定癌痛等級的只占46.2%，不了解的占16.4%，用藥后很少或不評估的占23.5%；在癌痛治療中有31.2%的醫護人員很少或不遵循三階梯止痛原則。實際上有相當部分的癌痛患者癌痛程度是變化的，癌痛的評估應該是貫穿整個治療過程，應根據癌痛的程度給予具體藥物的增減。以上數據表明部分醫護人員對癌痛不夠重視，認識不足，導致治療方式不當、甚至有害，進一步提高各級醫療衛生單位醫護人員癌痛診治專業素質及專業技能亟待進行。

本調查研究結果還顯示樂山地區18家醫院中口服阿片類止痛藥品品種僅1種的有12家醫院，2種的有4家醫院，3種的有2家醫院，3種以上的僅1家醫院。其中對患者的調查表顯示39.8%的患者認為止痛藥物供應不方便，對醫護的調查表顯示所在醫院或科室治療癌痛藥經常短缺或嚴重不足的占37.8%，這表明樂山地區在止痛藥物的供應方面的不足。王雅杰[10]研究顯示：行政管理部門的人員由于擔心麻醉藥的濫用問題，在藥品供應與管理上過分強調嚴格，而忽視了管理的目的是為了保障合理的止痛醫療用藥；還有的不重視癌痛治療，使醫院存在常用麻醉藥品的品種或劑型不全，影響疼痛的劑量滴定和合理用藥，行政管理人員的對癌痛規范化管理知識不足影響到癌痛的有效控制。從上面統計數據可看出，本地較多醫院或科室癌痛止痛藥品種的供應不能滿足臨床需求，患者取藥不方便，也是影響患者治療的因素，要求行政管理部門要認識到止痛藥品管理的目的是為了保障臨床合理的醫療用藥，而不是限制用藥，應做好各方面的支持工作，進一步加強止痛藥物的供應和管理，規范癌痛診治工作。

4 小結

許多腫瘤患者的疼痛得不到有效緩解的主要障礙因素來自三方面：①醫務人員對癌痛規范化治療重視不夠、對鎮痛藥物及輔助止痛用藥知識掌握不足；②止痛藥品供應與管理上過分嚴格，忽視了管理的目的是為了保障臨床合理的止痛醫療用藥；③患者、家屬及社會仍缺乏癌痛治療知識，對阿片類藥物的\"成癮性\"過度擔心。故癌痛的治療不單是醫護人員的責任，也不只是患者自身的問題，而是一個全社會問題，對醫務工作者、患者家庭和社會都有全方位的要求。本研究結果顯示樂山地區癌痛治療尚存在醫護自身判斷疼痛程度、擔心患者成癮、劑量的限制及患者對癌痛的自我認識不足、癌痛知識欠缺等情況，以及較多醫院癌痛止痛藥品種的供應不能滿足臨床需求，都將影響患者的癌痛控制。本研究將指導樂山地區下一步癌痛診療方向，呼吁各級醫院配備必要的癌痛治療藥物，同時要加強患者及家屬的宣教，加強醫護人員尤其是基層醫療機構醫護工作者的癌痛相關知識的不斷培訓，進一步提高各級醫療衛生單位醫護人員癌痛診治專業素質及專業技能，普及患者及家屬對癌痛的正確認知及基本常識。要讓大家明白在癌痛的治療中，麻醉藥品不等于毒品，身體依賴不等于精神依賴，醫療應用不等于濫用。積極進行癌痛的規范化治療，讓患者有尊嚴的生活，切實提高其生活質量。

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編輯/哈濤