習(xí)慣性髕骨脫位合并髕骨骨軟骨骨折的手術(shù)治療

摘要：目的 探討習(xí)慣性髕骨脫位合并髕骨骨軟骨骨折的手術(shù)治療方法。方法 自2000年7月～2004年12月對18例習(xí)慣性髕骨脫位合并髕骨骨軟骨骨折患者行手術(shù)治療。結(jié)果 本組18例按Insall標(biāo)準(zhǔn)評價療效，優(yōu)良率89%，術(shù)后無髕骨再脫位和半脫位，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 采用外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮和股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)外下移、髕韌帶外側(cè)半內(nèi)移的綜合手術(shù)治療習(xí)慣性髕骨脫位，根據(jù)骨塊的大小及損傷的時間處理髕骨骨軟骨骨折，效果滿意。

關(guān)鍵詞：習(xí)慣性髕骨脫位；髕骨骨軟骨骨折；手術(shù)治療

習(xí)慣性髕骨脫位是由多種復(fù)雜病因所致的一種發(fā)育性畸形，在髕骨脫位過程中，由于股骨髁的剪切力，可造成髕骨的骨軟骨骨折。自2000年7月～2004年12月對18例習(xí)慣性髕骨脫位合并髕骨骨軟骨骨折患者行手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例（男3例，女15例），年齡6～22歲，平均124歲。單側(cè)脫位者13例，一側(cè)脫位另一側(cè)髕骨不穩(wěn)者5例。病程1 h～8個月，平均34 d。一側(cè)脫位另一側(cè)髕骨不穩(wěn)者，均僅行脫位側(cè)手術(shù)。

1.2方法 根據(jù)患者情況采用全麻或硬膜外麻醉。取膝前縱弧形切口，顯露股內(nèi)側(cè)肌下段、髕骨內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)及髕韌帶止點(diǎn)。首先切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，探查膝關(guān)節(jié)，了解脫落的骨軟骨骨折塊情況，根據(jù)骨折塊的大小及損傷的時間予以處理。松解髕外側(cè)攣縮組織，特別注意對髂脛束的徹底松解，同時將股外側(cè)肌止點(diǎn)下部適當(dāng)松解，保持關(guān)節(jié)囊滑膜層完整。切斷股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)，并向近側(cè)松解游離約4～6 cm，緊縮縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及支持帶，將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)拉向外下方覆蓋髕骨的表面，分別將此肌在髕骨內(nèi)上緣和外下緣處行褥式縫合固定。將髕韌帶沿中線縱行劈開，外側(cè)半從脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處切下，在內(nèi)側(cè)半下方穿過至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，縫合固定于骨膜及鵝足下，如患者骨骺已閉，可將髕韌帶外側(cè)半脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)鑿下，在內(nèi)側(cè)半下方穿過至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)開骨槽固定。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后采用石膏固定將下肢制動于屈膝15°位，術(shù)后2w開始鼓勵患者行主動股四頭肌收縮訓(xùn)練，術(shù)后5～6w去除石膏開始行膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動。禁止做膝關(guān)節(jié)被動屈伸活動。

2 結(jié)果

本組病例無失訪，隨訪時間8～28個月，平均119個月。按Insall標(biāo)準(zhǔn)評價療效，優(yōu)13例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率889%。無刀口感染發(fā)生，2例出現(xiàn)髕上處皮下脂肪液化，經(jīng)換藥后愈合。2例患者膝關(guān)節(jié)屈曲受限，不能達(dá)到90°。所有病例術(shù)后無髕骨再脫位和半脫位。

3 討論

習(xí)慣性髕骨脫位多為先天膝發(fā)育缺陷引起的繼發(fā)病損，一般無明顯的外傷史，由于所造成的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、不穩(wěn)定、脫位感等癥狀多無特異性，且患膝伸直后脫位髕骨可自行復(fù)位，X線檢查少有陽性發(fā)現(xiàn)，臨床上常造成漏診。頻繁發(fā)生的髕骨習(xí)慣性脫位尚無有效的保守治療方法，也不可能自愈，病程越長，脫位引起的損害越嚴(yán)重，尤其是合并有骨軟骨骨折的患者，由于脫落的骨軟骨骨折塊形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，更應(yīng)積極手術(shù)治療，年齡越小，手術(shù)效果越好。

習(xí)慣性髕骨脫位合并一系列的軟組織和骨性異常，因此，多數(shù)學(xué)者均主張采用手術(shù)方法治療。手術(shù)目的就是矯正脫位和防止脫位復(fù)發(fā)，防止髕股關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步損傷，盡早矯正伸膝裝置力線不正引起的惡性循環(huán)。關(guān)于手術(shù)方法，文獻(xiàn)報道多達(dá)百種，而且各種方法的療效差異很大，提示目前尚沒有一種單一的術(shù)式可取得明顯、突出的療效。本組18例均采用外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮和股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)外下移、髕韌帶外側(cè)半內(nèi)移術(shù)，髕骨脫位存在的病理變化是選擇術(shù)式的基礎(chǔ)。外側(cè)松解是使髕骨穩(wěn)定的基本條件，特別是對髂脛束與髕骨外緣相連的異常纖維條索必須予以切斷，如切斷此條索后，髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)仍緊張，可縱行切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊纖維層，并適當(dāng)松解股外側(cè)肌止點(diǎn)下部，但必須保持關(guān)節(jié)囊滑膜層完整。在此基礎(chǔ)上，對髕旁內(nèi)側(cè)支持帶和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的緊縮可使髕骨回復(fù)到股骨髁滑車溝內(nèi)，但此時僅為髕骨的靜態(tài)復(fù)位，由于存在著髕骨近遠(yuǎn)端伸膝裝置的力線異常，髕股關(guān)節(jié)仍有動態(tài)不穩(wěn)定存在。髕骨的動態(tài)穩(wěn)定必須依賴力線正常及內(nèi)外側(cè)肌力的平衡。將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)向外下方移位覆蓋髕骨后固定，既可以糾正股四頭肌力線偏外，同時也加強(qiáng)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，彌補(bǔ)了髕旁內(nèi)側(cè)支持帶薄弱的不足，兼有靜態(tài)和動態(tài)穩(wěn)定髕骨的作用。本組病例術(shù)前均有Q角大，經(jīng)上述處理髕骨回復(fù)到股骨髁滑車溝內(nèi)后，Q角會進(jìn)一步增大，因此，必須糾正髕骨遠(yuǎn)端伸膝裝置的力線異常，而且，將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)外下移后，股內(nèi)側(cè)肌收縮會造成髕骨有發(fā)生翻轉(zhuǎn)的傾向，將髕韌帶外側(cè)半止點(diǎn)在內(nèi)側(cè)半下方移至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)固定后，既改善了髕骨遠(yuǎn)端伸膝裝置的力線，減小了Q角，又可對抗股內(nèi)側(cè)肌翻轉(zhuǎn)髕骨的不利應(yīng)力，有利于髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

髕骨骨軟骨骨折比較少見，多發(fā)生于青少年的髕骨脫位過程中。發(fā)生機(jī)理為膝關(guān)節(jié)在屈曲過程中發(fā)生旋轉(zhuǎn)，伸膝裝置受到強(qiáng)大的扭轉(zhuǎn)暴力，髕骨發(fā)生脫位及再復(fù)位，致使髕骨關(guān)節(jié)面受到股骨外髁的剪切應(yīng)力，引起關(guān)節(jié)軟骨面剝脫、骨軟骨骨折，骨折位置多見于髕骨中央嵴下部。髕骨的骨軟骨骨折不帶或僅帶少量骨質(zhì)，X線檢查因投照角度、投照條件的偏差及髕骨、股骨髁的遮擋，無法顯示或顯示不佳，臨床上常造成漏診、誤診，從而形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，造成關(guān)節(jié)進(jìn)一步的磨損、退變。作者體會對髕骨骨軟骨骨折做到早診斷，避免漏診，首先對于發(fā)生髕骨脫位的高危人群應(yīng)高度重視。其次，對于外傷后的急性關(guān)節(jié)內(nèi)積血，在排除了膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后，應(yīng)考慮膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折的可能。如常規(guī)X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，可行MRI檢查或應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡檢查、診斷、治療。髕骨骨軟骨骨折一旦明確診斷，大部分須行手術(shù)治療。骨折塊的處理取決于骨塊的大小及損傷的時間。如骨折塊直徑小于5 mm，固定困難，可通過關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)摘除。如骨折塊較大，應(yīng)盡可能地復(fù)位、固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。作者體會，對于直徑小于1 cm的骨軟骨骨折，采用無創(chuàng)縫合線或鋼絲經(jīng)2個骨洞在髕骨前側(cè)懸吊固定，方法簡易，便于開展。對于直徑大于1 cm的骨軟骨骨折，骨塊復(fù)位后，與關(guān)節(jié)面垂直鉆3個骨洞，3個骨洞分布呈等邊三角形，打入3根合適長度的進(jìn)口可吸收棒，尾端與關(guān)節(jié)面相平或稍低，固定可靠，對軟骨損傷小，不需二次手術(shù)，長期隨訪效果滿意。如骨折已超過傷后10 d，關(guān)節(jié)面缺損區(qū)被肉芽組織所充填，骨塊難以解剖復(fù)位，可手術(shù)摘除游離骨塊，修平骨缺損區(qū)，并進(jìn)行軟骨下骨鉆孔，以促進(jìn)纖維軟骨修復(fù)。

編輯/王敏