腦卒中伴吞咽障礙患者早期康復護理干預

摘要：目的 探討早期康復護理對腦卒中合并吞咽困難患者吞咽功能預后的影響。方法 選擇60例腦卒中合并吞咽困難患者，隨機分為觀察組和對照組，兩組均給予內科常規治療，觀察組采用早期康復護理干預，對照組采用常規護理。結果 6個月后兩組洼田飲水實驗評分比較，P<0.05，差異有顯著性意義；兩組臨床療效總有效率比較，P<0.05，兩組比較差異有顯著性意義（P<0.05）；兩組營養狀況比較，觀察組治療前后比較，P<0.05，觀察組治療后與對照組治療后比較，P<0.05，比較差異有顯著性意義（P<0.05）。結論 對腦卒中合并吞咽困難患者采用早期康復護理，可促進吞咽功能的重建與恢復，改善了機體的營養狀況。

關鍵詞：腦卒中；吞咽困難；康復護理

腦卒中伴吞咽障礙是臨床上常見的癥狀之一，發病率高達60%以上，它導致的呼吸系統感染、營養不良、脫水及電解質紊亂等，嚴重影響預后[1]。目前，鼻飼是臨床解決此問題的方法，但鼻飼管易造成患者痛苦甚至窒息，且鼻飼注入食物成分單一，易引起電解質紊亂、吸入性肺炎、腹水、營養不良及鼻腔、口腔黏膜損傷等[2-3]。因此如何改善腦卒中伴吞咽障礙患者的并發癥、提高患者生活質量是臨床康復護理亟待解決的關鍵問題。為改善腦卒中伴吞咽障礙的患者實施吞咽功能訓練，我們通過康復訓練護理取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2012年13月在我院治療的60例符合腦卒中伴吞咽功能障礙的患者臨床資料，所有患者均為住院治療的腦卒中患者，其診斷均符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南[3]，并經頭顱CT、MRI或彌散加權成像證實。其中男34例、女26例；年齡65～89歲，平均（76.2±12.9）歲。入選標準：意識清楚，能配合治療及全程隨訪。排除標準：有感覺性失語并影響訓練者，消化道疾病并影響吞咽功能者以及中途失訪的患者。60隨機分為對照組和觀察組各30例，兩組年齡、性別、臨床表現、實驗室資料及吞咽功能評價分組、比較，經統計學處理，差異無顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組患者按腦卒中伴吞咽障礙常規治療護理；觀察組在常規治療護理的同時進行護理干預。

1.2.1心理護理 腦卒中后吞咽障礙患者多數都有肢體和語言功能障礙，生活不能自理，受進食時嗆咳、誤吸的影響，而出現焦慮、恐懼、悲觀、厭食，甚至拒食的心理。護理人員應重視患者的精神、情緒的變化，與其建立良好的護患關系，并取得其信任與配合。進行有效的交流溝通可使患者積極配合進食與訓練治療，促進整體功能的康復。調動社會支持系統，取得家屬和單位的幫助，減少患者的悲觀、焦慮情緒。營造輕松、愉快、安靜的進食環境，避免患者緊張或注意力分散，鼓勵患者使用健側手進食，有利于自我把握進食的量和速度，減少誤咽的發生。

1.2.2吞咽肌群功能訓練 ①口唇肌的訓練：做小口呼吸，吸管吸氣運動；抗阻力下緊閉嘴唇；訓練用吸管吹泡泡；用冰塊刺激，按摩患側口唇及頰部皮膚，2次/d，10～20min/次。②舌肌和咀嚼肌訓練：囑患者舌體努力前伸3s后收回，反復10～15次；抵上腭運動10～15次；抵左右頰部10次；咬緊左右磨牙10～15次（最好在下頜角前方觸摸到咬肌的收縮）。如患者不能自行伸舌時，護理人員可用紗布把其舌頭包住，進行上下左右運動，反復8～10次。③軟腭的訓練：準備無菌棉簽10枚，用5%葡萄糖5ml浸濕，平鋪在一次性輸液器包裝袋中冰凍2h以上備用。常規口腔護理后，用冰棉簽直接刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，囑患者發“啊”音，加強軟腭抬高的能力。停止刺激后指導患者舌尖抵上齒齦，同時用鼻深吸氣，3次/d。操作時，注意棉簽在口腔中停留時間不超過5s，冰棉簽隨取隨用，避免解凍或落在患者口中。每日三餐前進行此項訓練，有利于患者形成條件反射，且葡萄糖的微甜可以刺激口腔的腺體分泌。④咽喉肌的訓練：用手指握喉結做上下活動，點頭做吞咽動作。通過吞咽肌群的感覺，誘發吞咽反射，發“啊”音，有利于咽縮肌開放。⑤咽部內收運動訓練：鼓腮10次，吸吮10次，深呼吸5次，2次/d，并根據患者的吞咽能力進行進食訓練。

1.2.3攝食訓練 ①選擇進食最佳體位：進食前護理人員囑患者放松20 min左右，進食時，臥床患者取軀干仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部墊枕；能下床者可取坐位，頭前屈，身體可稍傾向健側；注意防止誤咽。②協助進食：護理人員立于患者健側，協助患者將食物放在口腔健側，放入食團后用匙背輕壓舌部以刺激吞咽并囑患者反復吞咽數次；每吞咽一口食團應清理口腔一次；進食時應先囑患者吸氣，吞咽時憋氣，吞咽后咳嗽以噴出殘留在咽喉部殘渣。必要時予以鼻飼。③食物性質：應根據患者情況選擇不同性質的食物，所選食物的溫度、質地、體積和口感均要以能激活吞咽為宜。對于昏睡、吞咽能力低下患者，可予以流質飲食，隨著吞咽功能改善可將食物做成凍狀、粥狀，以利進食和消化。

1.3觀察評價指標采用洼田氏飲水試驗對患者進行評價，評估干預前和干預6個月后觀察組合對照組的吞咽困難情況及營養狀態。患者吞咽功能評估參考洼田氏飲水試驗進行評價[4]，患者端坐或取半臥位，囑其飲30 mL溫開水，觀察記錄飲水時間及嗆咳情況，評分如下，5分：可不嗆咳1次咽下；4分：可不嗆咳，分2次或2次以上咽下；3分：能一次咽下但伴有嗆咳；2分：分數次咽下且伴有嗆咳；1分：屢屢嗆咳，全量咽下困難。5分為正常，4分為輕度障礙，2～3分為中度障礙；1分為重度障礙。評價標準，基本痊愈：吞咽障礙消失，飲水實驗5分。顯效：積分提高3分及3分以上。有效：積分提高1～2分。無效：積分未增加。總有效率=（基本痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。營養狀態包括血清總蛋白（TP）、白蛋白（ABL）、血紅蛋白（Hb）、體質指數（BMI）。

1.4統計學方法 數據采用SPSS15.0軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1干預前后兩組間洼田飲水實驗評分比較，治療前，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。6月后觀察組吞咽功能恢復優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2。兩組臨床療效比較觀察組總有效率明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3干預前后患者營養狀態比較對患者的營養狀態進行全面評價，包括血清總蛋白（TP）、白蛋白（ABL）、血紅蛋白（Hb）、體質指數（BMI）、。觀察組TP、ABL、Hb、BMI治療前后比較，P<0.05，比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組TP、ABL、Hb、BMI治療后與對照組TP、ABL、Hb、BMI治療后比較，P<0.05，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

吞咽困難是腦卒中患者常見的并發癥，可引起窒息、吸入性肺炎、脫水、營養不良等，嚴重影響患者的生活質量和預后。腦卒中后吞咽功能障礙主要是延髓吞咽中樞受損引起的延髓麻痹或雙側皮質腦干束受損引起的假性球麻痹[5]。對影響吞咽功能的相關肌群進行早期指導訓練[6]，可防止咽下肌群發生失用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的按摩和運動，提高吞咽肌力和吞咽反射的靈活性，改善吞咽動作的協調性，對麻痹的肌神經有促通作用，可提高肌肉的控制能力。腦卒中吞咽障礙患者的康復是綜合性的，除了吞咽功能訓練外，包括肌力訓練、上肢進食功能訓練、輔助工具的選擇與使用、食物的調配等，凡是與攝食有關的細節都應考慮在內。只有在患者、家屬、護士、醫生、營養師的共同努力下，才能取得較滿意的康復效果。本研究表明，對腦卒中伴吞咽困難的患者早期予以心理疏導、各吞咽肌群功能訓練、攝食訓練，可有效緩解患者的癥狀，促進神經功能的恢復，提高其生活質量。有文獻[7]指出，越早開始吞咽功能的訓練，其治療效果越好。意識障礙者一旦意識轉清，應立即進行訓練。本觀察通過60例腦卒中伴吞咽困難的患者進行分組護理比較認為，吞咽功能訓練可有效改善患者進食狀態，防止和減少了營養不良的發生，提高了患者的生活質量。采用康復護理對于促進其功能恢復、縮短治療時間，使患者早日回歸社會、回歸家庭，減輕經濟負擔有著重要的意義。

參考文獻：

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[3]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組[J].中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010），中華神經科雜志，2010，43（2）：146-153.

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[7]李芳，才寧.早期康復治療對急性腦梗死患者癱瘓肢體運動功能恢復的影響[J].中國誤診學雜志，2007，7（29）：6984-6985.

編輯/王敏