1例異基因造血干細胞移植術(shù)后移植物抗宿主病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎、尾骶部深Ⅱ度壓瘡的護理

異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）是指將他人（供者）干細胞移植至患者體內(nèi)，以重建造血和免疫功能，目前是治療白血病最有效的方法之一。而移植物抗宿主病（ graft-versus-host disease，GVHD） 是異基因造血干細胞移植的主要并發(fā)癥之一，也是造成患者死亡的重要原因之一[1]。除了移植抗宿主病（GVHD）外，感染也是allo-HSCT術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，與移植成敗關(guān)系密切，包括各種細菌、真菌與病毒感染。2013年我科成功救治了1例異基因造血干細胞移植術(shù)后移植物抗宿主病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎、尾骶部深Ⅱ度壓瘡的患者，現(xiàn)將護理報道如下。

1 病例介紹

患者，女，49歲，2012年9月無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、面白、皮膚出血點，活動后胸悶、氣喘等癥狀，入院檢查后確診急性髓細胞性白血病（M2a）。

2013年6月行同胞異基因造血干細胞移植，移植后長期服用環(huán)孢素抗排異反應(yīng)。

患者（+13）d～（+39）d（移植之日為0d， 移植后第1d為+1d， 以此類推） ， 出現(xiàn)反復(fù)惡心、嘔吐、腹瀉、水樣便，4～6次/d，谷-丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），谷-草轉(zhuǎn)氨酶（AST）反復(fù)升高，予止吐護胃，激素、保肝藥、丙球?qū)ΠY支持治療，同時加強肛周護理。

（+21）d～（+58）d出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，體溫最高39.5°C，肺部CT：兩下肺感染。

（+22）d突發(fā)胸悶、氣急，咳粉紅色泡沫樣痰，控制補液量和速度，予強心、利尿、擴血管治療后好轉(zhuǎn)，心超：左心室異常回聲團塊，大小0.8×1.6cm，考慮感染，診斷：感染性心內(nèi)膜炎，心功能不全，予足量、足療程抗生素應(yīng)用，調(diào)節(jié)心率，改善心功能治療。

（+31）d～（+57）d患者手、腳、頸部、軀干、四肢出現(xiàn)紅斑、皮疹，無脫屑，皮疹處予外涂膏藥治療。

（+34）d～（+51）d患者床上使用便盆后尾骶部皮膚出現(xiàn)破潰形成潰瘍，直徑3×4.5cm，給于局部換藥處理和全身抗感染治療。

患者經(jīng)過住院治療后情況好轉(zhuǎn)，ATL：78U/L，AST：54U/L，腹瀉停止，體溫正常，皮疹消失，尾骶部壓瘡愈合，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1心理護理 造血干細胞移植術(shù)后患者很容易出現(xiàn)焦慮和恐懼，該患者在得知自己合并了GVHD、感染性心內(nèi)膜炎和尾骶部壓瘡時，出現(xiàn)抑郁和絕望，對自己能否治愈產(chǎn)生懷疑，整日寡言少語，拒絕進食，不配合護理。針對這種心態(tài)，護士耐心的幫其分析產(chǎn)生并發(fā)癥的原因和病情進展情況，及時告知患者檢查結(jié)果，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，逐漸消除患者的焦慮、恐懼、抑郁心理。有文獻報道[2]，音樂結(jié)合肌肉放松訓(xùn)練有助于免疫力的提高，2次/d，1h/次，播放患者喜歡的音樂，患者聽音樂時，情緒很平穩(wěn)。

2.2高熱護理 患者應(yīng)用了大量的免疫抑制劑，容易并發(fā)感染，此患者住院期間體溫波動于38°C～39.5°C，胸片提示：肺部感染，真菌性感染可能性大，給予哌拉西林、左氧氟沙星、伏立康唑治療。患者發(fā)熱期間，測量體溫1次/4h并記錄，高熱時，給予物理和（或）藥物降溫，留取各種細菌培養(yǎng)標本，并及時反饋檢查結(jié)果，做好每日體溫測量工作并記錄，嚴格按照時間點用藥，確保維持有效的血藥溶度，隨時復(fù)查血常規(guī)、痰培養(yǎng)、尿便常規(guī)，安排患者住單人房間，保持室內(nèi)空氣流通及每天循環(huán)風(fēng)紫外線消毒，限制家屬探視時間，避免再次感染。

2.3皮疹的護理 患者皮疹為紅色斑丘疹，有輕度觸痛，壓之略褪色，首先出現(xiàn)在手掌、足底，繼而延伸至頸部、軀干、四肢。持續(xù)觀察皮膚出現(xiàn)的部位、發(fā)展速度、面積、顏色，及時記錄，予氫化可的松軟膏3次/d外涂，18d皮膚紅色斑丘疹逐漸減退，26d后消失。

2.4消化道癥狀的護理 該患者反復(fù)腹瀉，排黃色稀水樣大便，4～6次/d，伴有輕度腹痛。確診為腸道GVHD，予甲強龍2mg/（kg.d）沖擊治療，聯(lián)合應(yīng)用免疫球蛋白、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、促血小板生成素（TPO）等，同時輸注新鮮血小板、濃縮紅細胞，腸外營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等對癥支持治療，繼續(xù)與免疫抑制劑應(yīng)用。護理時每日觀察大便次數(shù)、形狀、顏色，并記錄排便量和腹痛情況，聽診腸鳴音，檢測大便常規(guī)和隱血、血電解質(zhì)，準確記錄出入量。排便后做好肛周皮膚清潔，以1：2000洗必泰溶液清，然后洗涂抹潤滑油避免肛周皮膚破損。飲食給予清淡、無渣、易消化、高維生素、適量蛋白質(zhì)的半流質(zhì)飲食，勿使用生冷食物，避免腹瀉加重，我們?yōu)榛颊咛暨x了面條、雞湯、菜粥等主食，并配以新鮮蘋果、橙子、香蕉等水果，同時遵醫(yī)囑予30%脂肪乳、復(fù)方氨基酸等補充能量，經(jīng)過4w治療癥狀緩解，逐漸好轉(zhuǎn)。

2.5感染性心內(nèi)膜炎的護理 該患者反復(fù)高熱，心超：左心室異常回聲團塊，大小0.8×1.6cm，確診為感染性心內(nèi)膜炎，予絕對臥床休息，持續(xù)床邊心電監(jiān)護，記錄心率、血壓、呼吸的波形和數(shù)據(jù)，準確記錄出入量，控制輸液速度，常規(guī)液體滴速度調(diào)節(jié)在30gtt/min～40 gtt/min，防止短時間內(nèi)輸入過多液體引發(fā)心力衰竭。給予低流量持續(xù)吸氧，突發(fā)心力衰竭時，調(diào)整氧流量6～8L/min，給予20%～30%酒精濕化，以降低肺泡表面張力，使血氧飽和度維持在95%以上[3]。患者臥床期間預(yù)防下肢血栓形成，鼓勵床上活動下肢，協(xié)助下肢肌肉按摩。密切觀察栓塞表現(xiàn)，當患者出現(xiàn)偏癱、失語、感覺障礙考慮腦栓塞，出現(xiàn)肢體劇痛，局部皮膚溫度下降，動脈搏動消失考慮外周動脈栓塞，出現(xiàn)腰疼、蛋白尿、血尿考慮腎栓塞，出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，發(fā)紺考慮肺栓塞[4]。一旦出現(xiàn)栓塞，立即匯報醫(yī)師，積極配合搶救，遵醫(yī)囑予溶栓、抗凝等藥物。經(jīng)過1個多月治療，患者體溫恢復(fù)正常，心功能明顯改善。

2.6壓瘡的護理 患者尾骶深Ⅱ度壓瘡，創(chuàng)面直徑3×4.5cm，表面破潰形成潰瘍，有滲液。給予患者臥氣墊床休息，定時更換體位，避免局部受壓，積極糾正患者貧血癥狀和低蛋白血癥，加強營養(yǎng)。每天觀察創(chuàng)面愈合情況并記錄，加強局部壓瘡換藥，先用無菌生理鹽水沖洗清創(chuàng)，再用紅外線治療儀照射創(chuàng)面15min，用棉棒取等量重組人表皮細胞生長因子和創(chuàng)愈寧軟膏混勻，然后均勻涂于創(chuàng)面上，厚度1.0～2.0mm，最后用2～3cm無菌紗布包扎覆蓋[5-7]。換藥1次/d，協(xié)助患者盡量側(cè)臥位，配合使用褥瘡氣圈，減少尾骶部受壓時間，1w后潰瘍面收斂好轉(zhuǎn)，2w后完全愈合。

3 討論

消化道癥狀是GVHD的主要表現(xiàn)之一，有時甚至是唯一的癥狀，輕者惡心、嘔吐、腹部陣發(fā)性隱痛，排黃色稀便，每天數(shù)次至數(shù)十次不等，伴有胃腸蠕動亢進或減弱，重者出現(xiàn)消化道黏膜糜爛、剝脫、出血[7]。護士必須了解GVHD的臨床特點，早期發(fā)現(xiàn)GVHD的跡象，觀察移植后患者皮膚有無皮疹、色素沉著、脫皮屑現(xiàn)象和胃腸道的反應(yīng)，包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣性疼痛、腹脹、麻痹性腸梗阻、腸道出血等癥狀[8]，每天記錄查體情況，予醫(yī)生交班，為醫(yī)生診斷GVHD提供可靠的依據(jù)。

感染性心內(nèi)膜炎是由于致病微生物，如：細菌、真菌、立克次體等，經(jīng)血流直接侵入心內(nèi)膜、心瓣膜甚至重大動脈內(nèi)膜所引起的感染性炎癥，臨床特點表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音、脾大、瘀點、周圍血管栓塞等。護士平時加強學(xué)習(xí)，積累臨床經(jīng)驗，嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，以便于采取治療和護理措施。紅外線可穿入組織，主要是利用其熱作用，引起照射部位的溫度升高，血管擴張，血流加速，改善局部血液循環(huán)，提高組織細胞的營養(yǎng)代謝，促進機體代謝和局部滲出物的吸收，具有消炎鎮(zhèn)痛的作用[9]。

重組人表皮細胞生長因子（EFG）可刺激表皮細胞、成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞等的分裂、增殖，加速創(chuàng)面愈合的作用。醫(yī)用硅酮凝膠膏，商品名創(chuàng)愈寧，是一種乳白色外用制劑，如膠狀，其中主要成分是硅凝膠配合微量冰片、適量基質(zhì)等，具有一定的消炎止痛作用，亦可減輕水腫，加速創(chuàng)面愈合[10]。

參考文獻：

[1]陸道培，主編.白血病治療學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1992：341-342.

[2]許貞書.造血干細胞移植患者相關(guān)心理社會因素的研究現(xiàn)狀[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2001，15（6）：427-428.

[3]周麗.臨床護理路徑應(yīng)用于急性心理衰竭的護理效果觀察[J].當代護士（下旬刊），2012，8：53.

[4]尤黎明，主編.內(nèi)科護理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2004：182-185.

[5]顏霞，徐曉東，侯悅，等.4例異基因造血干細胞移植患者急性移植物抗宿主病重癥皮膚損傷的護理[J].中華護理雜志，2006，41（1）：38-40.

[6]趙景華，羅旭松，岑瑛.重組人表皮生長因子對各種創(chuàng)面的治療作用[J].華西藥學(xué)雜志，2002，17（3）：187-188.

[7]賈一江，龐國明，俯強.當代中藥外治臨床大全[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1997：86.

[8]陸亞紅，李荷君，鄔春娥.1例雙份無關(guān)臍血干細胞移植治療慢性粒細胞性白血病患兒的護理[J].中華護理雜志，2008，43（9）：816-818.

[9]張曉霞，李華瓊，徐蓓蓓.重組人表皮生長因子凝膠聯(lián)合紅外線治療壓瘡的效果觀察[J].中華護理雜志，2009，44（10）：937-938.

[10]付小兵，王德文.現(xiàn)代創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：162-209.

編輯/哈濤