家庭醫生助手在社區高血壓患者管理中的效果評估

摘要：目的 對家庭醫生助手在社區高血壓患者管理中的效果進行評估。方法 通過對本社區100例重點組高血壓患者進行2年的隨訪管理，運用護理指導和健康教育，對患者的服藥的依從性進行管理同時對患者的血壓進行監測，運用優良、尚可、不良對患者每個管理年的血壓控制情況進行評估。結果 本社區2012、2013年高血壓患者的服藥依從為98%、血壓控制情況呈上增趨勢。結論 家庭醫生助手有助于社區高血壓患者的隨訪管理，提高的患者規律服藥的依從性，促進其改善生活方式和飲食習慣，幫助其控制血壓。

關鍵詞：家庭醫生助手；高血壓管理；社區

Abstract： Objective The effect assessment of the family doctor assistant about manage in hypertension patients in community.Methods Based on 100 cases of focus group of hypertension patients in community for 2 years of follow-up management.Applying nursing instruction and health education，to manage the patient's medication adherence to the patient's blood pressure monitoring，at the same time using the excellent，fair，poor to assess each management in patients with blood pressure control.Results This community in 2012 and 2013 the medication compliance of hypertension patients（98%），blood pressure control with increasing trend.Conclusion The family physician assistant help follow-up management of hypertension patients in community，improve the regularity of patients medication compliance，improve their lifestyle and eating habits，help to control blood pressure.

Key words：Family doctor assistant；Management of hypertension；Community

高血壓已經成為社區常見的慢性病，嚴重危害著人們的身體健康。我國高血壓防治尚處在較低水平，存在\"三高\"\"三低\"\"三不\"現象，即高患病率、高增長趨勢、高危害性，知曉率低、治療率低、控制率低，普遍存在著不長期規律服藥、不堅持測量血壓、不重視非藥物治療[1]。我國每年死于心腦血管病者約300萬人，高血壓是心血管疾病中最重要的、且可治療的危險因素之一[2]。因此在高血壓患者的隨訪管理中積極的開展社區護理，是提高社區高血壓患者的自我保健意識和社區人群高血壓的防治水平，普及健康意識，減緩其病情發展，減少并發癥有著至關重要的作用，為提高患者生活質量、延長壽命，有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年10月～2013年10月在上海楓林社區服務站接受高血壓管理的患者100例。其中男47例，女53例。平均年齡均≥50歲。納入標準：①符合WHO1999年制定的高血壓診斷標準，收縮壓≥140 mmHg和或舒張壓≥90 mmHg；②本社區衛生服務中心高血壓管理重點組的患者；③均排除繼發性和惡性高血壓以及有心、腦、腎等嚴重并發癥的患者。

1.2方法

1.2.1配備家庭醫生助手 為探索和拓展社區護理工作內涵，發揮社區護士在團隊中的作用，提高社區公共衛生工作的質量。2011年我中心對全體護士進行了公開選拔，最終選拔出10名優秀護士，經培訓考核合格，成為家庭醫生助手，協同家庭醫生為社區居民提供連續、動態、全方位的服務，加強社區居民的健康管理。

1.2.2建立居民高血壓電子信息平臺 為每一例患者建立電子信息檔案，記錄患者每次隨訪的血壓值以及建立患者的飲食、運動、吸煙、飲酒、非藥物治療措施，服藥情況及并發癥的管理卡，每次隨訪的數據有一名家庭醫生助手錄入，并有另外一位家庭醫生助手復核以確保數據錄入的真實、準確、及時、規范。同時根據不同組別的高血壓患者給予不同次數的電話和門診隨訪。通過電話、門診、健康講座以及宣傳手冊對患者進行護理和健康教育。

1.3干預方法

1.3.1隨訪要求 家庭醫生助手通過對高血壓隨訪管理，了解患者自覺癥狀、結合患者的并發癥狀況，危險因素情況、治療情況和治療效果，予以測量血壓，實施針對性的非藥物干預（參考高血壓指南）、督促其改進不良的生活方式、堅持終身治療，幫助控制其血壓，延緩和減少并發癥的變化，提高生活質量。

1.3.2隨訪頻次 重點一組：至少每月隨訪管理1次。重點二組：至少每3個月隨訪管理1次。重點三組：至少每6個月隨訪管理1次。

1.3.3.健康教育向患者宣教原發性高血壓的有關知識包括病因、誘因、臨床表現、治療方法主要并發癥及危害性，以提高患者對原發性高血壓的知曉率，從而獲得較高控制率和治療率。

1.3.4自我護理 指導患者及家屬掌握自我護理的基本知識和技能，以增加高血壓病的應對能力，減緩病程，減少并發癥。

1.3.5舉辦高血壓病知識講座 讓患者及家屬了解高血壓的康復保健知識是降低危險因素，防治高血壓發生、發展的有效方法。鼓勵患者及家屬互相交流經驗方法。

1.3.6戒煙、酒 大量研究表明：煙酒可引起大動脈病變，加速大動脈硬化，經常飲酒的人高血壓患病率則為不飲酒的2.5倍。煙中的尼古丁可刺激心臟，加快心跳速率并使腎上腺增加兒茶酚胺的釋放，從而導致全身血管收縮、血壓升高。吸煙者高血壓患病率也明顯升高，因此對嗜煙、酒者應勸其戒煙、酒。

1.3.7維持適量的運動 指導患者根據自己的心臟功能、生活習慣、身體狀況來制定一些循序漸進的有氧運動，如：散步、氣功、太極拳、體操、慢跑等，以活動后不出現頭疼、頭暈、耳鳴、眼花、血壓升高、動脈加快等并發癥為限制最大活動量的指征。

1.3.8按時服藥、定期復查、及時就診告知患者應建立長期治療的心理準備，正確服藥、按時服藥，不隨意增減和中斷用藥，并注意觀察藥物的不良反應。定期門診復查，并教會患者及家屬出現緊急情況應及時處理。

1.4統計方法 采用excle 2010和spss 21.0進行統計分析

3討論

3.1高血壓控制情況 通過2年的高血壓隨訪管理，2012年血壓控制優良的患者占64%，2013年上升到了86%；2012年血壓控制不良的患者占16%，2013年下降到了4%。見表1。

3.2規律服藥情況 從表五中我們可以發現2012、2013年規律服藥率均為98%。不規律服藥率為2%。其中1例在隨訪管理中不需要再進行藥物治療的患者，還有1例是出現了藥物的不良反應而終止服藥。

3.3高血壓吸煙管理情況 通過高血壓吸煙管理卡分析，有80%的高血壓患者不吸煙，但仍有20%的高血壓患者吸煙，而且全部為男性患者。其中只有一位吸煙患者通過高血壓隨訪管理成功戒煙。見表3。從表四中，我們可以看出2013吸煙控制情況好的患者這1年的血壓控制效果為優良（P<0.01）。

3.4在本次研究中我們發現，在2年的隨訪中有6%的患者會出現心血管的并發癥。其中缺血性腦卒中有5例，心肌梗死的患者有1例（見表2）。

4 結論

4.1家庭醫生助手的作用 家庭醫生助手的出現，有效的減輕了社區醫生的工作壓力及人員不足情況，為社區老年患者提供更便捷醫療服務。同時家庭醫生助手可以拓展社區醫生對患者健康教育、有規律的電話或上門隨訪可以提高患者服藥的依從性，并督促患者改善不良的生活方式。通過對患者的科學管理，根據患者每次測得的血壓情況及時和醫生溝通患者的情況，予以做出相對應的調整。

4.2規律服藥和正確的生活方式的相輔相成 通過家庭醫生助手的健康教育讓患者知曉嚴格遵醫囑規律服藥的重要性。使患者改變膳食、改善不良的生活方式，適當運動，讓患者慢慢接納正確的生活方式。2013吸煙控制情況好的患者這一年的血壓控制效果為優良（P<0.01）。

4.3加強心理護理 我們在做研究時發現對社區老年高血壓患者的管理，不應只涉及到醫療方面，還要涉及到患者的心理疏導，按時隨訪，在隨訪時注意溝通技巧，對患者提出的問題要耐心解釋，有效的溝通可以迅速建立與患者的關系，對以后的隨訪管理有很大的幫助，增加了對隨訪的依從性。

4.4高血壓管理的連續性和系統性 高血壓是一種慢性病。對患者的疾病管理需要定時監測血壓值，并且從一段時間內血壓的變化反應患者的控制情況。所以建立社區高血壓管理組和高血壓患者的信息平臺對高血壓連續性和系統性有很大的幫助。我們可以清楚的觀察到患者的血壓控制情況和藥物治療和非藥物治療之間的關系。同時在管理中及時預防和發現患者可能出現或已經發現的并發癥，及時調整治療方案。

高血壓引起的心腦血管疾病的病死率和致殘率迅速增高，嚴重威脅著人們的身體健康[3～5]。通過對高血壓患者進行有效的護理干預，可以大大提高社區居民對高血壓病的認識，引導廣大居民自覺地參與防治高血壓病的過程，從而減少高血壓的發生，延緩病程，提高生活質量，減輕家庭和社會負擔。

參考文獻：

[1]王靜.高血壓病的社區護理[J].中國醫藥指南，2008，6（15）：315-316.

[2]姚蘊伍，社區護理學[M].浙江大學出版社，2008：1.01

[3]郭航遠，何紅，蔣峻，等.高血壓病患者降壓藥物依從性研究[J].中華流行病學雜志，2001，22（6）：418-420.

[4]王祥梅.高血壓患者的社區護理[J].中國醫藥導報，2006，3（32）：142.

[5]賈桂榮，周文梅.高血壓患者心理特點觀察及護理35例分析[J].中國醫藥導報，2007，4（7s）：70-71.

編輯/許言