鼻內鏡下腺樣體切除術的臨床研究

【摘要】目的探討鼻內鏡在腺樣體切除術中的作用，并與傳統的腺樣體切除術相比較。方法采用經鼻內鏡下腺樣體切除術、經口鼻內鏡下腺樣體切除術兩種術式，共行腺樣體切除術52例，治療因腺樣體肥大引起的睡眠打鼾、鼻塞、聽力下降等癥狀。結果術中視野清晰，術后腺樣體切除干凈，無殘體存留。鼻咽部及后鼻孔結構顯示良好，無出血及咽鼓管損傷等并發癥。全組病例均隨訪1-3年，臨床癥狀均消失或明顯緩解。結論鼻內鏡下腺樣體切除術改變了傳統腺樣體切除術的手術模式，使手術更直觀、清晰，增加了手術的安全性和準確性，使病變切除更徹底，提高了手術療效，減少了并發癥的發生。

【關鍵詞】腺樣體肥大；鼻內鏡下腺樣體切除術；臨床研究

099文章編號：1004-7484（2014）-06-3084-02

腺樣體肥大是兒童常見病和多發病，發病率為10%-29.2%。肥大的腺樣體常阻塞氣道或影響咽鼓管通氣，導致病兒打鼾、面部發育異常或聽力下降，并發鼻竇炎等。腺樣體切除術是治療本病的唯一方法。傳統的腺樣體切除術容易導致術后并發癥的發生。我們將鼻內鏡的應用領域延伸到咽部手術，徹底改變了腺樣體切除術原有模式，取得滿意的效果，總結如下。

1資料和方法

1.1一般資料共行鼻內鏡直視下腺樣體切除術52例，13例采用經鼻腔內鏡下腺樣體切除術，39例采用經口鼻內鏡下腺樣體切除術。52例病人中，男28例，女24例，年齡4-15歲。臨床診斷：慢性扁桃體炎伴腺樣體肥大37例，腺樣體肥大7例，合并分泌性中耳炎10例。癥狀主要為鼻塞、張口呼吸、打鼾、反復咽痛及發熱，聽力下降。52例均行纖維鼻咽鏡檢查發現腺樣體肥大。

1.2器械準備根據手術進路分別準備0°及70°鼻內鏡以及冷光源、圖像監視及記錄系統、電動吸切器、開口器。

1.3手術方法

1.3.1經鼻內鏡下腺樣體切除術病人呈仰臥位，氣管插管靜脈復合麻醉。用1%0腎上腺素小紗條收斂鼻腔和鼻咽黏膜2-3次。根據鼻腔大小選用2.7mm或4.0mm0°鼻內鏡，自鼻腔插入，觀察鼻咽腔結構及腺樣體肥大情況。術前常規行下鼻甲骨折外移，拓寬鼻腔容積，有利于手術操作。一手持鏡，一手持切割器，鼻內鏡和切割器應在同一鼻腔，術中需要選用0°鼻內鏡和直頭切割器。自腺樣體邊緣開始切割，逐漸向中央推進，應始終保持切割刀朝向腺體，這樣可保持切割緣清楚，出血少，不易殘留腺體。注意在切割咽鼓管周圍腺體時，應保持切割器距咽鼓管結構約2-3mm，避免咽鼓管結構的損傷。完成一側手術后，用紗條壓迫創面止血，再從另一側鼻腔進入，切除剩余的腺體。取出鼻咽腔內止血紗條，創面無出血后吸凈咽腔內血液及可能掉入下咽的腺樣體組織。此種方法主要適用于患兒年齡較大或鼻腔較寬闊者。

1.3.2經口鼻內鏡下腺樣體切除術病人取平臥仰頭位，氣管內插管靜脈復合麻醉。置入開口器暴露口咽部，并發扁桃體肥大，先行扁桃體切除術，合并分泌性中耳炎者行鼓膜置管術。用1%0腎上腺素小紗條收斂鼻腔和鼻咽黏膜2-3次。經鼻腔各置細導尿管將軟腭拉起，一手持鏡將70°鼻內鏡置入口咽部，暴露腺樣體組織，一手持彎口朝外切割器經口腔到達腺樣體表面，按上述方法逐層切除腺樣體。此種方法主要適用于患兒較小及鼻腔較狹窄者。

2結果

全組病人術后均隨訪1-3年，除經鼻腔手術組中有2例術后發生鼻腔粘連外，其余均無并發癥發生。除1例分泌性中耳炎病人聽力未完全恢復正常外，其他病人的臨床癥狀均消失。纖維鼻咽鏡檢查見鼻咽部黏膜光滑平整，腺樣體無殘留，咽鼓管咽口及圓枕形態正常。

3討論

鼻咽頂后壁黏膜下有豐富的淋巴組織，稱咽扁桃體，即腺樣體。腺樣體所在部位與耳鼻咽喉相通，故肥大的腺樣體可以引起許多臨床癥狀。耳部癥狀：分泌性中耳炎，出現傳導性聾及耳鳴等癥狀，有時可引起化膿性中耳炎；鼻部癥狀：并發鼻-鼻竇炎，閉塞性鼻音及打鼾等癥狀。咽喉部癥狀：分泌物下流刺激呼吸道黏膜，可出現陣發性咳嗽，易并發支氣管炎。長期鼻塞和張口呼吸，可引起面部骨骼發育障礙，即腺樣體面容。全身癥狀：可出現夜驚、多夢、注意力不集中、磨牙、遺尿等癥狀。一經確診為腺樣體肥大，應盡早施行腺樣體切除術，以使癥狀得到改善，發育及營養狀況盡快趨于正常。傳統的腺樣體切除術是通過口腔用腺樣體刮匙或腺樣體刀盲目操作，這種術式常導致腺樣體切除不完全，圓枕，椎前筋膜、咽鼓管咽口等處的損傷。手術操作靠術者的經驗和手感進行，初學者頗感困難。另外，手術切除是否徹底，創面是否仍有滲血，也不易確定，現已不推廣。鼻內鏡直視下腺樣體切除術有兩種途徑：經鼻內鏡下腺樣體切除術和經口內鏡下腺樣體切除術。內鏡通過鼻腔插入時，由于內鏡活動的范圍和角度受限制，影響對整個鼻咽腔的觀察。手術中有時需要通過兩側鼻腔操作，增加了手術時間。鼻腔狹小者，內鏡不能通過，如強行插入，易損傷鼻腔黏膜，造成術后粘連。因此，如鼻腔寬大或在血管收縮劑輔助下，鼻內鏡能順利通過鼻腔者，可采用經鼻方法。否則，應以經口內鏡下腺樣體切除術為宜。結果表明，所有病兒除鼻黏膜稍腫脹引起一過性鼻塞外，無鼻咽出血等任何其他并發癥。范獻良等認為，由于鼻腔到達鼻咽部的途徑長且狹窄，腺樣體根基廣泛且易出血，術中操作野小，鏡頭易受污染，稍大的器械也無法經鼻腔達鼻咽部，而且可能導致鼻腔粘連。應用70°或0°鼻內鏡在電視監視下經口腔手術將傳統手術方法與現代內鏡及視頻監視技術相結合，解決了傳統手術不能直視操作的問題，而且符合一般人的操作習慣，具有直觀、準確，腺樣體切除徹底，便于止血，并發癥少等優點。經鼻內鏡腺樣體切割術應注意：①切割前，先探察腺樣體的大小和范圍，確認其與后鼻孔及咽鼓管圓枕和咽口的關系。②始終保持切割刀刃朝向腺體，在切割咽鼓管周圍腺體及腺體基底時，應保持刀刃距咽鼓管結構或咽頂后壁的距離不小于2mm，利用吸引將腺體組織吸入刀內進行切割。鼻內鏡應用于此手術，有以下優點：①手術由盲目變為清晰、明視，易于掌握，可完整地切除肥大的腺樣體，而不損傷鼻咽部其他結構，從而避免術后的一些并發癥；②采用鼻內鏡直視下手術，止血徹底，可避免術后出血可能引起窒息等危險；③有利于手術示教和觀摩。

參考文獻

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