集束化捆綁式護理經口氣管插管對呼吸機相關性肺炎的影響分析

【摘要】目的探討如何制定和實施降低呼吸機相關性肺炎（VAP）的集束化護理干預方案。方法對2013年1-9月收治ICU經口插管機械通氣>48h患者實施集束化捆綁式護理干預方案。所有患者均采用循證醫學指南指導的VAP集束化護理措施。結果在未正規實施集束化捆綁式護理干預方案前，以2012年6-12月收治經口插管機械通氣患者為入選樣本，VAP的發生率為22.43%，與干預后VAP的發生率9.37%進行縱向比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論集束化捆綁式護理方案作為主動預防VAP的發生比傳統的被動防預更行之有效，具有針對性、有效性、科學性的特點。

【關鍵詞】集束化捆綁式護理；呼吸機相關性肺炎；經口氣管插管

289文章編號：1004-7484（2014）-06-3237-01

集束化干預策略是近年來ICU內的專業新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預策略，是集合一系列有循證基礎的治療和護理措施來處理某種難治的臨床疾患。呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣患者最常見的一種嚴重并發癥。它是行機械通氣48h后發生的醫院獲得性肺炎，占醫院機械通氣并發癥的90%，機械通氣患者一旦發生VAP，病死率可達20%-70%。預防和控制VAP的發生是ICU救治水平的重要環節之一。我院ICU綜合采用美國健康研究所（IHI）、美國疾病預防控制中心（CDC）以及加拿大學者制訂的VAP臨床循證預防指南（CPG）推薦，初步制定了一套捆綁式集束化人工氣道的護理方案，現將具體情況分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料病例選擇2012年6月——2012年9月收治入住本院綜合ICU的患者200例。納入標準：①排除晚期慢性消化性疾病和慢性阻塞性肺炎；②氣管插管前未使用腎上腺皮質激素或是免疫抑制劑；③氣管插管前無呼吸道嚴重感染；④機械通氣時間>48h；⑤無原發口鼻腔疾患；⑥均留置經鼻腸內營養管路。根據納入標準篩選最后調查病例數為180例，其中多發傷52例，顱腦外傷46例，腦血管意外37例，一般外科術后因綜合因素超過48h未脫機45例。按入院時間段將2012年6-12月入住納入標準的93例歸為對照組，2013年1-9月收治的160例歸為觀察組。兩組性別、年齡、病種、人工氣道建立方式上、抗生素應用情況上均差異無顯著性，具有可比性。

1.2VAP診斷①體溫>37.5℃；②呼吸道膿性分泌物；③肺部可聞及濕性啰音伴低氧分壓；④外周血白細胞增多（>10×109/L）；⑤胸片新的浸潤性陰影或老病灶加重；⑥病原學檢查：支氣管分泌物分離出病原菌，定量培養分離病原菌≥106cfu/ml。符合⑤或⑥加上①-④中任何一條以上即可診斷。

1.3方法兩組患者入院后均行呼吸機輔助通氣，均給予糾正電解質紊亂和酸堿平衡、根據藥敏試驗嚴格使用抗生素、對癥治療、營養支持、規范吸痰等護理操作。對照組行常規護理，觀察組在常規護理的基礎上，推行本院ICU根據循證醫學指南指導的一系列集束化捆綁式護理方案。

1.3.1抬高患者床頭30°-45°這項措施簡便易行，對預防誤吸引起的VAP效果顯著。臨床無禁忌者，均采用此措施。

1.3.2消毒隔離的干預①正確使用一次性手套，接觸患者前后均應嚴格按照6步法進行洗手。在接觸不同患者之前，均應洗手或者使用3M手消凈消毒雙手或者更換手套。②對機械通氣患者常規首次連續3天進行痰培養及藥敏檢查，第2周開始2次/周進行下呼吸道分泌物培養加藥敏。

1.3.3經常性的變更體位每天主動、被動肢體活動或軀體運動，上下午各1次，每次10-15min。使用氣壓治療儀，預防雙下肢深靜脈血栓。

1.4評價方法于患者入住ICU天數或拔除人工氣道時進行記錄評價。VAP的發生率進行組與組之間的比較。

1.5統計學方法統計學所得數據采用卡方檢驗。

2結果

3討論

VAP是機械通氣（MV）治療過程中常見的并發癥，MV每增加1天，發生VAP的危險就增加1%-3%，其引起的死亡數已占醫院總死亡數的30%。集束化的捆綁式護理干預是全面的預防，在VAP的預防過程中起到至關重要的作用。它屬于主動預防措施，與傳統的被動預防措施相比具有其針對性和目的性，由ICU和呼吸治療科共同根據循證醫學指南指導制定的一套集束化捆綁式的護理干預方案具有可操作性。此方案充分考慮了如下因素：

3.1對無禁忌的MV患者均采取床頭抬高30°-45°，能有效地防止患者因誤吸導致的吸入性肺炎。可減少反流，特別是鼻飼前吸痰。床頭抬高能促進分泌物從氣管經口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸。也有利于進行呼吸肌的鍛煉。對一些腹部外科手術患者也有助于手術切口的恢復。

3.2呼吸治療科針對人工氣道的管理制定一系列措施①包括入ICU后評估對需行MV>72h的患者選擇合適管徑且帶聲門下吸引的氣管插管（SSD）。②正中位雙重固定氣管插管，防止因氣管插管偏位引起口腔分泌物順著氣囊褶皺處流入肺部，引起感染。③根據口腔分泌物的量和稀薄來決定持續低負壓吸引或者間斷低負壓吸引，并記錄，保持負壓始終在要求范圍內，保證此吸引裝置的有效，以防止積聚于氣囊上方的分泌物下滑至肺部引起感染。因為聲門下分泌物在氣囊上方形成“黏液湖”，有利于細菌生長繁殖，因此氣囊上方的低負壓吸引，可以消除“黏液湖”，減少局部細菌含量。24h記錄量和性狀，可為呼吸機參數的調整提供一定的參考。④早發性的VAP多與口咽部定植和氣管插管時這些細菌被引入下呼吸道有關。使用負壓式刷牙能使沖洗液不斷地循環流動、振蕩、沖擊，使寄居于口腔黏膜、舌、牙縫的微生物脫落被沖洗，在一定程度上減少了患者口腔炎癥的發生率。⑤冷凝水易引起MV患者霧化器及呼吸道內細菌定植，冷凝水中細菌濃度高。體位改變時含菌水有可能直接流入下呼吸道，成為VAP的感染源。⑥MV患者由于不能有效地咳嗽，通常面臨著肺泡塌陷及并發肺炎的風險。大量研究表明胸部物理治療是預防肺不張的最有效的措施，可以促進痰液排除，便于吸引。

3.3預防醫院感染和正確評估患者痰液①醫務人員的手是院內感染傳播中重要媒介之一，常由此引起交叉感染。因此，手的衛生與消毒是關鍵的預防隔離措施，而危重癥患者為抵抗力極度低下的高危人群，在ICU的眾多隔離措施中，加強手衛生是很重要的。②嚴格無菌留取痰培養標本，降低檢驗結果的假陽性率，為臨床醫生選擇合適抗生素提供準確依據。③評估患者痰液的量、性狀和粘稠度，調控吸痰的方式，可以提高患者的舒適度，并且有效吸引。

4小結

集束化的捆綁式護理方案將多個循證醫學支持的元素組合在一起，在共同實施的情況下才能達到顯著降低VAP感染的目的。因為集束化護理方案的特異性，它的成功實施更重要的一項因素就是需要整個ICU團隊的通力合作，嚴格執行。

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