血液病并呼吸道侵襲性真菌感染的臨床分析

【摘要】目的探討探討血液病患者合并侵襲性真菌病（IFD）的臨床特點和治療方法。方法回顧性分析我院血液科2010年5月——2012年6月收治的60例血液病合并IFD患者的臨床表現、影像學特征及治療情況。結果60例發生侵襲性肺部真菌感染者均有發熱伴咳嗽（咳少量白痰）不同程度胸悶，其中48例肺部可聞及濕啰音；均送痰培養，連續2次培養出白假絲酵母菌者25例，曲霉菌者35例，均胸片示雙肺呈斑點，云絮狀改變，27例CT有結節樣改變，所有患者在抗感染治療同時給予抗真菌治療，其中33例死亡，27例癥狀改善。結論血液病并呼吸道侵襲性真菌感染病死率高，在感染早期應結合宿主因素，臨床表現和微生物檢測，早診斷，早治療，以改善預后。

【關鍵詞】血液病；侵襲性真菌；感染

116文章編號：1004-7484（2014）-06-3098-01

血液病患者機體免疫功能受損，加之在治療過程中細胞毒藥物、免疫抑制劑及廣譜抗生素的廣泛應用，近年來侵襲性真菌感染的發病率逐漸增高，侵襲性真菌感染是指疾病一開始就侵犯深部組織器官或病變從局部開始進一步發展，侵犯各臟器、組織形成感染灶，甚至引起真菌性敗血癥，則稱為侵襲性或全身侵襲性真菌感染。30%的粒細胞缺乏患者可出現侵襲性真菌感染，病死率可達60%。另外，隨著血液科醫生對真菌感染的重視程度及診斷技術的不斷提高，越來越多以前不認為是真菌感染的患者，現在診斷為真菌感染，這使得真菌感染率呈明顯上升趨勢。本文就血液病并呼吸道侵襲性真菌感染進行臨床分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組研究中所涉及的研究對象是2010年5月——2012年6月期間，我院收治的60例惡性血液病粒細胞缺乏期并發侵襲性肺部真菌感染患者，其中男性患者36例女性患者24例；最大年齡68歲，最小年齡13歲，平均（18.63±6.21）歲；據免疫學、形態學和細胞遺傳學診斷標準評估，其中急性髓系白血病18例，急性淋巴細胞白血病15例，骨髓增生異常綜合征12例，淋巴瘤15例，所有患者均存在化療治療后外周血中性粒細胞絕對值低于0.5*109/L，并持續7天以上。患者臨床表現為發熱、咳嗽咳痰、低氧血癥、胸痛等。

1.2研究方法對選取的60例血液病患者的病歷進行回顧性分析調查，對醫院感染發生的部位、感染后的癥狀、感染的嚴重程度、抗感染的治療方案等進行總結分析。并且應用SPSS分析軟件，采用檢驗進行統計學處理。

1.3診斷方法以中國侵襲性真菌感染工作組規定的惡性血液病粒細胞缺乏期并發侵襲性肺部真菌感染診斷標準，詳細分析患者的臨床癥狀、影響綜合實驗室檢查結果，依據評估結果進行綜合診斷，本組研究中10例患者確診，32例臨床診斷，18例擬診。

1.4治療方法為了有效的控制感染，降低患者的死亡率，提高患者的生存率，并且為了防止患者產生耐藥性，故我院對惡性血液病患者多采用現今受到提倡的抗感染的降階梯治療。降階梯治療是在開始時使用強有力的足量的廣譜抗菌藥來覆蓋所有的致病菌，使感染在早期即可得到有效控制，避免細菌的迅速進展；隨后根據微生物學的檢查結果，及時的調整抗菌藥物的使用，使治療方案更具有針對性。對于惡性血液病患者醫院感染起始選用降階梯治療，如果治療有效，則持續治療至體溫正常，體溫正常3日后停藥。對于非重癥感染者，如果在初次化療后出現粒細胞缺乏并且伴隨體溫高而不降者，仍采用降階梯治療法，具體的藥物使用量及方法同重癥感染者相同。患者再次化療后，如果出現中度以上發熱，則應選用頭孢呋辛鈉3.0g，左氧氟沙星0.2g，每日2次注射治療，如果療效不顯著，效果不佳則可選用高檔抗菌藥。

1.5觀察指標治療期間加強對患者的臨床觀察，注意患者的呼吸系統癥狀體征（咳嗽、咳痰、血氧飽和度等）和體溫變化，每周對患者進行胸部CT檢查。

2結果

2.1CT檢查所有患者檢查高分辨CT，肺部影像表現多樣，結節樣/球狀陰影27例，其中伴“暈輪征”8例，伴新月形空氣征9例，伴空洞10例；靠胸膜的楔形陰影14例；滲出性陰影13例；間質性肺炎1例。上述同時伴胸水或胸膜粘連者有19例。鼻竇感染CT均為炎癥反應，其中1例見輕微骨質破壞。

2.2真菌學檢查34例查到真菌，其中白念珠菌17例，熱帶念珠菌6例，克柔念珠菌2例，近平滑念珠菌1例，曲霉7例，毛霉1例。未檢出真菌生長26例。

2.3統計學分析計量資料以均數±標準差表示，采用成組t檢驗，計數資料采用卡方檢驗以及Ridit檢驗。應用SPSS10.0統計軟件包處理，P<0.05為差異有統計學意義。

2.4療效評估本研究經積極抗感染治療共有32例患者（確診組4，臨床診斷組20例，擬診組8例）獲得治愈，11例好轉（確診組2例，臨床診斷組6例，擬診組2例），12例感染加重（確診組1例，臨床診斷組5例，擬診組6例），其中5例死亡（確診組1例，臨床診斷組1例，擬診組2例）。總體治療有效率（治愈+好轉人數）/入組人數）為71.7%。治療效果在確診組患者與臨床診斷組與擬診組患者比較存在明顯差異（P<0.05），但是確診組與臨床診斷組之間的療效比較差異不明顯，無統計學意義（P>0.05）；不同年齡、性別患者的治療效果之間無明顯統計學意義，（P>0.05）。

3討論

醫院感染是血液病的嚴重并發癥，也是血液病患者死亡的主要原因之一。血液病患者由于腫瘤細胞抑制正常造血細胞的生成，有時又由于腫瘤細胞的轉移，在患者的各系統中，造成患者自身的體液及細胞免疫功能下降。而且目前對血液病的患者多數采用化療的方法進行治療，而化療會致使粒細胞減少，甚至缺乏，導致患者本身的免疫功能更加削弱，自身抵御細菌入侵的能力很弱甚至喪失，使得血液病患者普遍易受到感染。

近年來由于醫療手段的增多，深部侵襲性真菌感染的發病率逐年提高，廣譜抗生素的大量應用，更是深部真菌感染發病率增高的主要因素之一，并且使深部真菌感染的治療更困難，本組5例病人均發生于使用廣譜抗生素如頭孢菌素類、碳烯霉素類等之后，從療效來看，廣譜抗生素的使用的時間越短，抗真菌的治療效果越好，廣譜抗生素使用的時間超過半個月，抗真菌治療見效慢，易出現咯血、呼衰、心衰等嚴重并發癥，在此，提醒廣大醫務工作者對于發熱病人應嚴格控制廣譜抗生素使用時間，盡量使用窄譜抗生素，不可濫用抗生素。

當前臨床應用于惡性血液病粒細胞缺乏期并發侵襲性肺部真菌感染治療的藥物主要有氟康唑、伊曲康唑等唑類藥物等。本組研究中選用獨立康唑治療起到明顯的療效。伏立康唑屬于一種新型的三唑類抗真菌藥物，能夠有效的抑制麥角甾醇的生物合成素介導的P450所接到的14α-甾淳去甲基化，進而充分發揮抗真菌活性的作用。

參考文獻

[1]章濤，宋紹輝，滕維亞.深部真菌感染臨床特點及防治對策[J].中華醫院感染學雜志，2001，11（6）：473-474.

[2]許洪志，鄒俊暉，劉新.造血系統惡性疾病醫院深部真菌感染臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2008，16（2）：17-19.

[3]趙有芳，余濤，朱曉宣，等.血液腫瘤合并真菌感染臨床分析[A].中國水利電力醫學科學技術學會2007年內科、兒科學術交流會暨宜昌市醫學會血液疾病診治技術提高班論文匯編[C].2011，50（20）：117-118.