淺談46例肝硬化腹水的內科治療

【摘要】目的探討肝硬化腹水的臨床特點及治療方法。方法回顧性分析46例肝硬化腹水的臨床資料，總結治療體會。結果46例患者中顯效32例，好轉12例，無效2例，總有效率95.6%。結論科學、合理、綜合治療，可以取得較好的療效，減輕患者的痛苦。

【關鍵詞】肝硬化腹水；臨床特點；治療

154文章編號：1004-7484（2014）-06-3131-02

肝硬化是肝細胞廣泛變性及壞死基礎上并發的肝纖維組織彌漫增生、假小葉形成，最終導致正常肝小葉結構和血管解剖的破壞。由于有效循環血容量與腎灌注不足引起腎鈉、水潴留等，腹水是肝硬化的常見并發癥。沒有肝腎綜合征及無感染并存的腹水稱為單純性腹水，對于經治療后腹水無減退、或者是治療腹水有效后腹水又很快出現的稱為難治性腹水，大約10%的肝硬化腹水為難治性腹水。肝硬化后腹水形成應積極治療，如果治療不得當易造成肝性昏迷、肝腎綜合征、肝肺綜合征、電解質紊亂及酸堿平衡失調等嚴重并發癥，或者在短時間內反復發作，癥狀加重。特別是反復發作的難治性腹水，臨床上必須采用多種方法綜合治療，才能取得理想的療效。本文總結了我院收治的46例肝硬化腹水的治療措施，效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月——2012年12月在我院住院治療的46例肝硬化難治性腹水患者，其中男26例，女20例，年齡38歲-65歲。其中6例為原發性肝癌、肝硬化，40例為肝炎后肝硬化，肝功能Child-Pugh分級，B級10例，C級36例。均符合2000年全國傳染病與寄生蟲病學術會議修訂的病毒性肝炎防治方案中的標準。

1.2臨床特點腹水是肝硬化患者肝硬化已進入失代償期重要標志。肝硬化患者由于有效循環血容量與腎灌注不足導致腎鈉、水潴留，最終發生腹水，發病時患者表現為腹脹，腹部膨隆，膈肌抬高，嚴重影響患者的生活質量，治療不當易造成嚴重并發癥，使生命受到嚴重的威脅。

1.3療效判斷標準①顯效：治療后患者呼吸困難緩解、腹脹明顯減輕、食欲增加、尿量增加>500ml/日，1周內腹水消退，維持半年以上；②有效：治療后呼吸困難緩解、腹脹明顯減輕、腹水減少，2周內腹水明顯減少，維持3-6個月。③無效：2周內腹水無明顯減少或治療后腹脹減輕、腹水減少，維持時間<2個月。

1.4治療方法目前肝硬化腹水治療應采取綜合措施，分為三線治療：一線治療包括以臥床休息、限鈉、利尿為主；二線治療為治療性穿刺放腹水，對藥物治療反應差及頑固性腹水可作為首選治療方案；三線治療以腹水回輸、經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPS）、腹腔-頸靜脈腹水分流（PVS）、肝移植等為主。我院治療肝硬化腹水主要采取了一、二線治療，具體措施如下。

1.4.1一般治療休息，盡量使患者臥床休息，飲食上以高熱量、高蛋白、富含維生素、富含鋅、鎂易消化的食物為主，嚴格限制鈉鹽的攝入量。食物中要適量的脂肪以及充足的碳水化合物。

1.4.2利尿藥首選醛固酮拮抗劑螺內酯，效果不明顯時加用呋塞米或氫氯噻嗪，利尿藥的使用應根據尿鉀尿鈉排出量逐步加量，當腹水基本消失，逐漸撤停利尿藥。

1.4.3擴容常用人血白蛋白、血漿或20%甘露醇，擴容可提高血漿膠體滲透壓、有效血容量和腎血流量，擴容后再用利尿藥可收到良好的效果。

1.4.4放腹水及回輸大量腹水或頑固性腹水患者每次可放每次4000-6000mL。腹水回輸療法可利用自體資源補充血漿蛋白，提高膠體滲透壓，改善有效循環血量及腎功能，抑制醛固酮和抗利尿激素的生成，從而使腹水消退。可直接靜脈回輸，或濃縮后靜脈回輸。

1.4.5抗感染首先經驗性選用抗生素，常用3代頭孢霉素或第3代喹喏酮，再根據（腹水、血液）培養結果調整抗生素。2009年美國肝病學會關于肝硬化腹水治療的推薦意見指出，有腹水、總蛋白較低、消化道出血的肝硬化患者，長期預防性給予口服抗生素。

2結果

本組46例病例中顯效32例，好轉12例，無效2例，總有效率達到95.6%。

3討論

肝硬化時，由于門靜脈的高壓和低蛋白血癥，以及內毒素、一氧化氮、血管活性腸肽等舒血管物質的增加，導致外周動脈阻力的大幅降低，以及外周動脈血管的擴張，從而導致有效血漿容量的不足，繼而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，引發鈉、水潴留，加重肝硬化腹水的程度，形成肝硬化難治性腹水。難治性腹水的診斷標準包括：①對利尿劑有抵抗，即利尿劑用至高劑量（螺內酯400mg/d+呋噻米160mg/d）持續4d，體質量不減輕或減輕甚微，以及尿鈉排泄少于50mmol/d；②出現利尿劑所致的并發癥，如肝性腦病、低鈉血癥及氮質血；③LVP后4周內腹水迅速再聚集。75%以上的腹水是由肝硬化引起的，腹水增多提示嚴重門脈高壓和肝功能不全，往往是肝硬化由代償期轉為失代償期的重要標志。

目前肝硬化腹水的治療不是單一種方法或藥物所能完成的。隨著對肝硬化腹水產生的機制的更加深入研究和對藥物作用機制的進一步認識，使其臨床療效也有明顯提高。因此在今后肝硬化腹水的治療過程中，綜合治療措施的改進仍是今后研究的主要方向。

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