1例勞力性熱射病合并多器官功能衰竭的搶救與護理

【關鍵詞】熱射病；MODS；搶救；護理

627文章編號：1004-7484（2014）-06-3495-02

熱射病是中暑中最嚴重的類型，被稱之為“致死性中暑”，它分為勞力性熱射病（EHC）和非勞力性熱射病（CHC）。EHC主要多在高溫、濕度大和無風的天氣進行重體力勞動或劇烈體育運動時發病。患者多為平素健康的年輕人，在從事重體力勞動或劇烈運動后數小時發病。發病早期有大量冷汗，呼吸淺快、脈搏細速、神志模糊、血壓下降，逐漸向昏迷伴四肢抽搐發展；嚴重者可產生休克、腦水腫、肺水腫、彌散性血管內凝血及肝、腎功能損害等并發癥。隨著全球氣候變暖，“溫室效應”的加劇、熱浪襲擊頻繁、進城務工人員大量增加，熱射病的發生率及死亡率也逐年增加，在美國每年至少240人死于熱相關疾病，它已成為不可忽視的公共衛生問題。2013年8月，本院急診科收治1例熱射病合并多器官功能衰竭致休克的患者，現將搶救及護理過程予以整理與分析。

1病歷簡介

患者，男，48歲。因被工友發現意識不清3小時伴全身發熱，嘔吐物為胃內容物，有小便失禁，急送我院急診。入院時查體，意識不清，呼之不應，測T42.3°C，HR162次/分，BP未及，SPO250%，雙瞳約3mm，不規則固定，壓眶反射及角膜反射消失，口鼻可見分泌物，唇紺，GCS1+1+1，雙肺可及濕鳴音，急診血生化提示肌酐127umol/L，血氣分析提示呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼吸衰竭，胸部CT提示兩側胸腔積液，鄰近肺組織膨脹不全，考慮休克時嘔吐誤吸引起肺部感染，立即予建立兩路靜脈通路、吸痰、氣管插管呼吸皮囊輔助呼吸、呼叫呼吸師，遵醫囑使用去甲腎上腺素2mg+生理鹽水50ml微泵以5m1/h泵注，大量補液，冰袋敷腋下物理降溫。后予呼吸機輔助呼吸，提示SaO2：85%，留置導尿，初始尿量10ml，復測T41.7°C，予冰毯，冰鹽水輸注等治療，查血生化示：電解質紊亂，血鉀2.37mmol/L，肝功能指標嚴重異常，凝血酶原時間120s（11.5-40s），部分凝血酶原時間180s（28-40s），提示存在嚴重凝血功能障礙，且患者之后出現咽部出血。經過持續大量補液及調整去甲腎上腺素用量維持血壓，輸注新鮮冰凍血漿，輔以補鉀，護肝等治療維持水、電解質平衡等措施后患者的病情得到一定的控制，體溫有所下降。后因病情的進一步加重予收住ICU，但之后患者的病情進一步惡化，患者自動出院。

2急救與護理

2.1降溫處理熱射病急救中快速降溫是重要手段，降溫速度決定患者預后。患者入院后，護士迅速評估患者，立即予吸氧，持續心電監護，開通兩路大靜脈通路，準備搶救用物配合醫生積極搶救，同時采用多種降溫措施，冰袋物理降溫，冰毯的使用及大量輸注冰鹽水等，有效的控制了體溫，見圖1。

2.2保持呼吸道的通暢患者入院時意識不清，口鼻可見分泌物，為防止分泌物進入氣道引起誤吸，護士予患者立即平臥位，及時清除口鼻分泌物，配合醫生立即予氣管插管，呼吸機輔助呼吸并做好氣道管理，監測氣囊壓力，保持了患者呼吸道通暢，未發生誤吸。

2.3抗休克治療嚴重的休克可引起重要臟器血供及氧合不足，加重多器官功能衰竭（MODS），因此積極抗休克是提高搶救的關鍵。護士立即開通靜脈通路，積極降溫的同時快速補液、輸注冰凍血漿等，糾正水電解質，酸堿平衡及凝血功能障礙。同時對癥使用去甲腎上腺素，根據血壓的水平調節速度。

2.4持續的密切觀察病情心電監護，嚴密的觀察患者的體溫，每15-30min測一次體溫，患者體溫將至38度以下后，控制肛溫在36-37.5°C。同時觀察患者脈搏、呼吸，血壓及尿量、意識神志、皮膚黏膜等的變化，發現異常及時通知醫生。

3討論

中暑可分為熱射病、熱痙攣和熱衰竭三型，其中熱射病有“隱形殺手”之稱。它的病死率與高熱及持續時間密切相關，臨床資料證明中暑病人的體溫越高，持續時間越長，對機體的損害越嚴重。該患者意識不清3小時后才被工友發現送至急診，這在一定程度上延誤了患者的救治。因此早期診斷、快速降溫措施的實施及其他支持治療可以降低勞力性熱射病患者的死亡率及致殘率。中暑前期患者會出現頭暈、頭痛、口渴、多汗少尿、面色蒼白、全身疲乏、心悸、注意力不集中、動作不協調等，在上述情況出現時及時的安排患者到陰涼通風處仰臥休息，解開衣扣，腰帶，敞開上衣，也可用冰袋進行降溫，及時補充含鹽的冰水或冰飲料來糾正因為出汗而丟失的鹽份和水分，或可服用藿香正氣水來緩解中暑的不適，及時就醫。有慢性心血管、肝、腎疾病和年老體弱者不應從事高溫作業。中暑恢復后數周內，也應避免室外劇烈活動和暴露陽光，影響患者的預后。

參考文獻

[1]殷平，殷立青，王帥.勞力性熱射病并神經系統損害2例報告[J].中國醫學創新，2011，8（4）：195-196.

[2]韋紅.1例重癥熱射病昏迷患者的護理[J].現代護理，2003，9（6）：487-488.

[3]宋青.熱射病，致命的中暑[J].軍醫進修學院學報，2008，29（6）：453-454.

[4]Ghaznaw，iHI，Ibrah in MA.Heat stroke and heat exhaustion in pilgrims performing the H a j（annual pilgrimage）[J].Saudi Arabia Ann Saudi Med，1987，7：323-326.

[5]石蕓.熱療聯合化療致熱射病1例的護理[J].護理與康復，2011（12）：1096-1097.

[6]徐文芳，祝春紅，胡曉華，林建青，劉玉玲.熱射病患者應用連續性腎臟替代治療降溫的護理[J].護理與康復，2011（06）.

[7]張峰銘，米軍麗，呂志斌，等.重癥中暑11例治療分析[J].臨床軍醫雜志，2006，34（5）：580-581.