尿毒癥合并重癥急性胰腺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

【摘要】尿毒癥患者發(fā)生無菌性胰腺炎常表現(xiàn)為重型，但是臨床上常未引起足夠重視而被延誤。本文介紹尿毒癥合并重癥急性胰腺炎1例，并結(jié)合文獻(xiàn)對這一疾病進(jìn)行探討，以期對臨床診治起到積極作用。

【關(guān)鍵詞】尿毒癥；重癥胰腺炎

248文章編號：1004-7484（2014）-06-3201-01

1臨床資料

患者男性，61歲，因發(fā)現(xiàn)腎功能不全1年，腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、少尿3天于10月17日入院。患者1年前因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性腎功能衰竭”，自述當(dāng)時(shí)肌酐約700umol/L。給予保腎治療后肌酐降到約400umol/L后出院。之后不規(guī)律服尿毒清顆粒、碳酸氫鈉、硫酸亞鐵等藥物，病情穩(wěn)定。2012年4月因低燒、排尿困難再次入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診為尿潴留、腎積水，予持續(xù)導(dǎo)尿及對癥治療后好轉(zhuǎn)，之后持續(xù)導(dǎo)尿，尿量每日約3000ml。3天前突然出現(xiàn)腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐、少尿，嘔吐物為咖啡樣胃內(nèi)容物，尿量驟減到每日少于300ml，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為尿毒癥、胰腺炎、上消化道出血，予持續(xù)胃腸減壓并止血、止痛（杜冷丁）等對癥治療2天效果欠佳，腹痛加重且出現(xiàn)水腫，遂轉(zhuǎn)入我院。10月15日查血常規(guī)、血鈣及淀粉酶尚正常，嘔吐物潛血陽性。1天后排黑便2次，且淀粉酶驟升至700U/L，白細(xì)胞高達(dá)30*109/L。

治療經(jīng)過：入院后詳細(xì)詢問病情、仔細(xì)查體后，及時(shí)完善了相關(guān)檢查，明確診斷后給予補(bǔ)充血容量、抗炎、輸注紅細(xì)胞、白蛋白、氨基酸等營養(yǎng)支持、糾正酸中毒、補(bǔ)鈣、利尿、止痛、保護(hù)胃黏膜及止血、改善循環(huán)、抑制胰液分泌治療，同時(shí)予以持續(xù)胃腸減壓、心臟監(jiān)護(hù)、吸氧等輔助措施，并且血液透析治療1次，患者不耐受，且病情逐漸加重，19日患者出現(xiàn)煩躁不安，震顫、肢體僵硬、明顯口干，化驗(yàn)血糖升高，血鈣、血壓逐漸降低，經(jīng)持續(xù)多巴胺升壓、降糖、止痛對癥治療，患者扔煩躁不安，抽搐、腹痛明顯，且感胸悶憋氣，頭暈乏力，查體：精神緊張，眼瞼浮腫，腹肌強(qiáng)直，中上腹壓痛明顯、反跳痛，腸鳴音減弱。病情無好轉(zhuǎn)，自動出院。回訪：出院1天后死亡。

2討論

急性胰腺炎的常見病因有膽石癥與膽道疾病、大量飲酒、暴飲暴食、胰管阻塞、手術(shù)與創(chuàng)傷，感染、藥物及內(nèi)分泌與代謝障礙等。妊娠和尿毒癥也偶可發(fā)生急性胰腺炎。本例患者就是在尿毒癥基礎(chǔ)上發(fā)生的重癥急性胰腺炎（CT上未見膽道疾病）。重癥急性胰腺炎病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率在30%-60%。影響預(yù)后的因素有：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥。其臨床表現(xiàn)除了腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱外，常常伴有低血壓或休克，甚至發(fā)生猝死。其主要原因?yàn)椋河行а萘坎蛔悖徏る念愇镔|(zhì)致周圍血管擴(kuò)張，并發(fā)消化道出血。同時(shí)重癥急性胰腺炎還可能出現(xiàn)代謝性酸中毒，低鈣血癥（低于2mmol/L），血糖增高，偶爾會伴發(fā)糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷。患者因低鈣血癥引起手足抽搐者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)，是大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣所致，也與胰腺炎時(shí)刺激甲狀旁腺分泌降鈣素有關(guān)。

重癥急性胰腺炎常并發(fā)不同程度的多臟器功能衰竭，其死亡率高達(dá)30%-50%。且持續(xù)性器官功能衰竭（﹥48小時(shí)）患者比短暫性器官功能衰竭（≤48小時(shí)）患者的病死率更高，多器官功能衰竭患者比單器官功能衰竭患者的病死率更高。專家認(rèn)為，早期持續(xù)性和（或）多器官功能衰竭是急性胰腺炎致命結(jié)局的主要預(yù)后標(biāo)志。2005年發(fā)表的英國指南認(rèn)為，1周內(nèi)出現(xiàn)的器官功能衰竭，若48小時(shí)內(nèi)得到控制，則不被認(rèn)為是重癥急性胰腺炎。多臟器功能衰竭的具體表現(xiàn)有：①急性呼吸衰竭，即急性呼吸窘迫綜合征，突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、發(fā)紺等，常規(guī)氧療不能緩解；②急性腎功能衰竭：表現(xiàn)為少尿、蛋白尿和進(jìn)行性尿素氮、肌酐增高等；③心力衰竭與心律失常：心包積液、心律失常和心力衰竭；④消化道出血：上消化道出血多由于應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛，下消化道出血多由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致；⑤麻痹性腸梗阻：胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹引起腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；⑥胰性腦病：表現(xiàn)為精神異常（幻想、幻覺、躁狂狀態(tài)）和定向力障礙等；⑦敗血癥及真菌感染：早起以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常與胰腺膿腫同時(shí)存在；嚴(yán)重病例機(jī)體的抵抗力極低，加上大量使用抗生素，極易產(chǎn)生真菌感染；實(shí)驗(yàn)室檢查見：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，甚至出現(xiàn)類白血病樣反應(yīng)，中性粒細(xì)胞比例同時(shí)升高。血尿淀粉酶升高（淀粉酶的高低不一定反映病情的輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常），胰源性胸水或腹水中淀粉酶值亦明顯增高。血清脂肪酶對就診較晚的患者有診斷價(jià)值，且特異性較高。CRP有助于評估和監(jiān)測急性胰腺炎的嚴(yán)重性，在胰腺壞死時(shí)可明顯升高。暫時(shí)性血糖升高常見，可能與胰島素釋放減少和胰高血糖素釋放增加有關(guān)。持續(xù)的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良。高膽紅素血癥可見于少數(shù)患者。血清AST、LDH可增加。

本病例具備：腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血、麻痹性腸梗阻、腹膜炎、低血壓、少尿、低鈣血癥、代謝性酸中毒、血糖增高、CRP升高、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原均增加；胸腔積液、腹腔積液、代謝性酸中毒、震顫、肢體僵硬、煩躁不安、恐懼、血淀粉酶明顯升高后驟然轉(zhuǎn)為正常、AST、LDH升高、白細(xì)胞明顯升高且中性粒細(xì)胞核左移、低氧血癥、心動過速、心源性休克等表現(xiàn)。因此上述診斷明確。

參考文獻(xiàn)

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