以意識障礙為首發癥狀的主動脈夾層1例報告

【摘要】主動脈夾層為一種嚴重的心血管急癥，年發病率10-20/100萬，1/4以上患者發病24小時內死亡，半數以上1周內死亡，3/4以上1個月內死亡，90%以上一年內死亡。主動脈夾層的典型癥狀為劇烈疼痛，有少部分患者病程中缺乏典型疼痛，為臨床診斷增加了難度，易延誤治療。現將我院收治的一例以意識障礙為首發癥狀，入院后出現消化道出血、心包積液、休克、腎衰為主要表現，后經CTA證實為主動脈夾層的病例，報告如下。

【關鍵詞】意識障礙；主動脈夾層

567文章編號：1004-7484（2014）-06-3451-01

1臨床資料

患者男性，55歲，病歷號196926。因“意識不清、煩躁1小時”于2013年12月10日入院。患者于入院前1小時無明顯誘因自訴胸部不適，無明顯胸痛，隨即出現意識不清，煩躁、胡言亂語、不能與人正常交流，偶有四肢強直、口吐白沫，無惡心嘔吐，伴尿便失禁，患者于急診行頭部CT及心電圖后以“意識障礙待查”收入院。否認“高血壓”病史，飲酒史30年，平均每日飲酒6兩。入院時查體：體溫36.2℃，脈搏48次/分，呼吸18次/分，血壓122/58mmHg。意識模糊，煩躁，胡言亂語，無項強，雙眼位居中，雙側瞳孔等大同圓、直徑3mm，對光反射靈敏，左側鼻唇溝淺，四肢肌張力正常、肌容積正常，四肢均有活動，具體肌力查體不合作，感覺及共濟查體不能合作，雙側腱反射對稱，雙側病理征陰性。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音，心濁音界正常，心率48次/分，心音低頓，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平坦，肝脾未觸及。腸鳴音5次/分。急診頭部CT示右側腔隙性腦梗死，心電圖示竇性心動過緩。

診療經過：患者入院后初步診斷考慮腦梗死，不除外酒精中毒，入院后予以改善循環、神經營養、促醒，糾正心律失常、對癥治療。但療效欠佳，并逐漸出現5煩躁明顯，偶爾表述有腹痛，并多次排鮮紅色血便，當時測血壓正常，予以急檢肝膽脾彩超示脂肪肝，腹腔未見積液，予以停用改善循環藥物，予以止血、抑酸藥物，急檢血常規示血紅蛋白163G/L，紅細胞5.15×1012/L，血小板152×109/L，凝血常規示凝血酶原時間13.1s、纖維蛋白原2.21g/L、部分凝血酶原時間27s，腎功尿素氮6.36mmol/L，肌酐121umol/L，肝功谷草轉氨酶25U/L，谷丙轉氨酶68U/L，谷氨酰轉肽酶68U/L，血淀粉酶107U/L，血脂肪酶39.6U/L，于入院5小時后患者自訴胸痛后血壓突然下降至90/50mmHg（予以多次測量雙上肢血壓均相差20mmHg），心率上升至98次/分，四肢末梢紫紺，昏睡狀態，急檢心電圖示低電壓表現，心臟彩超示大量心包積液，進一步查肺部CT示心包積液，左側縱隔旁待除外積液，降主動脈旁欠規整，考慮不除外主動脈夾層所致休克及心包積液，全腹CT示雙腎不除外囊腫，予以鎮靜、調控血壓治療，于入院后第2天轉往吉林大學第一醫院行主動脈CTA檢查示主動脈夾層I型（DebakeyI型），累計范圍包括升主動脈根部至腹主動脈末端，內膜第一破口位于升主動脈根部，左側鎖骨下動脈、左側頸總動脈、腹腔干、腸系膜上動脈及左腎動脈均受累，其中左側頸總動脈、腸系膜上動脈近端管腔內并有血栓形成，腹主動脈散在鈣化鈣化斑塊形成。明確主動脈夾層的診斷，家屬放棄治療，自動出院。

2討論

主動脈夾層也叫主動脈夾層動脈瘤，由各種因素導致主動脈內膜撕裂，在血流的沖擊下逐漸剝離形成夾層，使主動脈形成“真腔和假腔”，血流經過內膜破口破入“假腔”，如果剝離過于嚴重或“假腔”內壓力過大，可使主動脈外膜呈瘤樣擴張，因此得名“主動脈夾層動脈瘤”。高血壓、動脈硬化是主動脈夾層的主要病因，其次包括外傷、炎癥、遺傳異常等。主動脈夾層大多數患者以疼痛起病，據文獻報道，可見于95%以上的患者，疼痛為極為劇烈，難以忍受；疼痛性質呈搏動樣、撕裂樣、刀割樣，并伴有迷走神經興奮表表現，如大汗、惡心嘔吐、暈厥等，患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓不低或反而升高。低血壓常是夾層分離導致心包填塞、胸膜腔、腹膜腔破裂的結果。當夾層破裂或壓迫累計相應器官時可引起多系統受損表現。①心血管系統：可出現主動脈主動脈瓣舒張期雜音、脈壓增寬或水沖脈，雙上肢血壓明顯差別，夾層累計冠狀動脈時可出現心絞痛或心肌梗死，夾層破裂到心包腔時可引起心包積血。②神經系統：夾層動脈瘤可影響無名動脈及左側頸總動脈導致腦供血受損，導致缺血性腦血管病的發生，可引起頭暈、意識障礙、偏癱等。當脊髓動脈灌注受損時可導致下肢輕癱或截癱。③消化系統：夾層壓迫食管可引起吞咽困難，累計腹主動脈及其分支可出現劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現，血腫壓迫腸系膜上動脈時可引起小腸缺血性壞死而發生便血。④泌尿系統：夾層累計腎動脈可引起腰痛及血尿，腎臟急性缺血，可引起急性腎衰。⑤呼吸系統：夾層破入胸腔可引起胸腔積血，出現胸痛、呼吸困難及咳血。

現回顧該患者，本例以意識障礙為首發癥狀，考慮為主動脈夾層影響到升主動脈，直接阻斷了主動脈進入腦部分支的開口，或夾層內的血腫延伸到主動脈的重要分支，如頸總動脈、頸內動脈及鎖骨下動脈。引起分支口狹窄或閉合，導致腦血管急性缺血，同時主動脈夾層發生后，主動脈管壁擴張，影響壓力感受器，致血壓、心率下降，導致低灌注，加重腦缺血；患者入院后便血考慮夾層撕裂后導致腸系膜內血栓形成導致小腸缺血性壞死而發生便血；于入院后突然胸痛后血壓下降考慮夾層突然破裂流入心包腔導致心包積液，心包積液量較大導致心包填塞導致血壓下降，患者入院后腎功急劇惡化，考慮為腹主動脈夾層累計腎動脈所致。

參考文獻

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