腦脊液置換術在治療蛛網膜下腔出血中的體會

【摘要】目的探討腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血的臨床效果。方法回顧性分析50例臨床確診的蛛網膜下腔出血患者的臨床資料，總結在內科常規治療的基礎上采用腦脊液置換術治療方法。結果腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血的臨床療效明顯優于常規治療。結論采用腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血療效顯著，安全性高，值得臨床推廣。

【關鍵詞】蛛網膜下腔出血；腦脊液置換術

265文章編號：1004-7484（2014）-06-3213-02

蛛網膜下腔出血是常見的腦血管疾病，是神經內科中急重癥之一，其發病年齡段常見為40歲-70歲之間。蛛網膜下腔出血是指顱內血管破裂，血液流入蛛網膜下腔；具有發病急、致死率高、預后差等臨床特點，因此，盡早清除積血是治療蛛網膜下腔出血和預防其并發癥的主要手段。2010年1月——2012年12月我院共收治了50例蛛網膜下腔出血患者，在常規治療的基礎上采用腦脊液置換術，收到了良好的臨床效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組50例，年齡46歲-68歲，平均51.4歲，其中男32例，女18例，均符合《神經病學》中有關蛛網膜下腔出血診斷標準且經影像學、腦脊液檢查確診。臨床表現均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐和頸項強直，但無明顯的意識改變。

1.2治療方法

1.2.1常規治療所有患者入院后均立即進行絕對臥床休息，先穩定患者情緒，保持大小便通暢，均給予靜脈滴注甘露醇每8-12h一次進行脫水降顱內壓、抗生素預防感染、止血劑止血、維持酸堿水鈉電解質平衡、止痛、鎮靜、解除腦血管痙攣、預防及治療并發癥等常規對癥治療。

1.2.2腦脊液置換術手術前半小時首先使用甘露醇來降低顱內壓。對患者進行常規腰穿，腰穿成功后，測完初壓后放出腦脊液5-10mL，然后再向椎管內注射5-10mL無菌生理鹽水或人工腦脊液，如此每間隔2-3min重復一次，使置換的總量達到20-30mL，最大可達60mL，最后1次注人含有地塞米松或抗生素的生理鹽水。每隔1-2d置換一次，一般不超過7次。也可進行不等量置換，即放出總量比注人總量多5-10mL。

1.2.3療效評定標準治愈：患者神志恢復清楚，頭痛完全消失，腦膜的刺激征轉為陰性，腦脊液正常，沒有明顯的并發癥；顯效：頭痛近乎消失，頸項出現稍微的強直，腦脊液基本正常，并發癥比較輕微，經過處理后恢復；有效：頭痛緩解，頸項出現強直，腦脊液稍顯正常，并發癥較重，處理后恢復效果不佳，無效：患者嘔吐、頭痛和頸項強直沒有出現明顯減輕甚至加重，出現了嚴重的并發癥。

2結果

顱內壓力變化：50例患者測腦脊液初、終壓，初壓為120-500mmH2O，平均280mmH2O；終壓90-300mmH2O，平均195mmH2O。腰椎穿刺放腦脊液后頭痛立即減輕，比靜脈滴注甘露醇效果明顯，且維持時間較長，約5-12h，置換2-3次，頭痛及頸項強直明顯減輕，4次后頭痛可完全緩解，腦膜刺激征陰性，腦脊液外觀與化驗紅細胞數隨置換逐步減輕，一般2-4次后基本恢復正常。50例病例中完全治愈38例，好轉8例，死亡4例，治療有效率92%。

3討論

蛛網膜下腔出血（SAH）屬出血性腦血管病，其起病急、癥狀重、并發癥多、病死率高，是神經系統的常見的急性腦血管病。各年齡均可發病，部分患者可有反復發作頭痛史，多在用力或情緒激動情況下發病，臨床表現主要有頭痛、嘔吐、意識障礙和精神癥狀、腦膜刺激征等，部分患者可伴有低熱、腰背腿痛、輕偏癱、視力障礙、上消化道出血和呼吸道感染等。

其早期的危害主要是：出血的占位壓迫和機械牽拉、顱內高壓，腦血管痙攣和腦脊液循環障礙。蛛網膜下腔出血患者出現神經功能障礙主要原因血管破裂導致局部神經組織缺血缺氧以及被血腫壓迫所致的神經功能障礙；進入蛛網膜下腔的血液及紅細胞破壞后釋放物引起腦血管痙攣，并加重腦水腫使顱內壓增高，從而繼發腦梗死，蛛網膜粘連腦積水，甚至腦疝等一系列并發癥，導致病情逐漸加重。蛛網膜下腔出血后的再出血是導致患者死亡的主要原因，腦血管痙攣可以繼發腦梗死，是導致死殘的重要并發癥，主要與基底池積血有著密切的關系，及時的清理蛛網膜下腔中的血凝塊以及積血可以有效地減少腦血管痙攣的發病率。

在治療蛛網膜下腔出血中，及時迅速的清理干凈患者蛛網膜下腔積血是治療成功的關鍵，普通的藥物治療和開顱手術無法有效地清除積血，因此，對蛛網膜下腔出血的治療效果不是很明顯。腦脊液置換能及時有效地清除腦膜表面的積血，促進腦脊液循環，減少有害物質的刺激、血凝塊的堵塞，地塞米松鞘內注入等因素有效地防止了腦血管的痙攣、腦膜和蛛網膜的粘連，預防了腦梗死、梗阻性腦積水的發生。及時置換腦脊液，有如下作用：①減少有害的血液成份如5-羥色氨血紅蛋白及含鐵血黃素、花生四烯乙酸、血中代謝產物等對腦組織、神經細胞、腦膜的損害和惡性刺激；②減少CSF降低顱內壓；③改善CSF循環；④注入的生理鹽水稀釋了血性腦脊液，由于及時放出血性腦脊液，含鐵血黃素覆蓋蛛網膜顆粒的面積減少，腦脊液的生成、回流相對順暢和平衡，就避免了回流不暢引發的顱腦積水及更嚴重的并發癥。

綜上所述，蛛網膜系應及早行腰穿腦脊液置換療法治療，可反復多次置換，其方法簡單有效，只需床邊操作，患者易于接受，能快速緩解頭痛等癥狀，降低并發癥，提高生活質量，不失為一種簡單、安全、可靠、有效的方法，值得在基層醫院推廣應用。

參考文獻

[1]莫學靚.腦脊液置換法治療蛛網膜下腔出血的臨床效果分析[J].求醫問藥，2012，10（11）：771.

[2]聶佑銘.腦脊液置換術在蛛網膜下腔出血治療中的應用[J].中國醫藥指南，2013，11（16）：124-125.

[3]陳兵.腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血42例療效觀察[J].中國醫藥指南，2011，9（18）：23-24.