無氣腹腹腔鏡在68例小兒腹部手術中的應用

【摘要】腹腔鏡手術創傷小，恢復快，越來越多應用于小兒外科。由于小兒各系統發育尚不完善，術中應用CO2形成氣腹對小兒的呼吸循環系統等的影響遠大于成人，有必要探討無氣腹腹腔鏡手術在小兒外科手術中的應用。我院從2008年5月至今，共行經無氣腹腹腔鏡手術治療小兒腹部疾病68例，均獲成功，取得滿意療效，現報告如下。

【關鍵詞】無氣腹腹腔鏡；小兒；腹部手術

157文章編號：1004-7484（2014）-06-3133-02

1資料和方法

1.1一般資料本組68例中，男45例，女23例，手術年齡3月-12歲。其中小兒腹股溝斜疝24例，精索靜脈曲張15例，腹腔型隱睪8例，急性闌尾炎13例，先天性巨結腸6例，巨大腸系膜囊腫2例。診斷根據典型的臨床病史、癥狀和體檢體征以及CT、B超、腹部平片、鋇灌腸等，全部病例手術前均有明確的診斷。所有病例都按常規做好圍手術期準備，術前插尿管留置；其中先天性巨結腸手術前需要按常規清潔灌腸7-14天，放置胃管胃腸減壓，預防應用抗生素。急性闌尾炎患者也預防應用抗生素。

1.2方法患兒均采用氣管插管靜脈復合全麻。常規腹部手術野消毒，先天性巨結腸手術患兒需要消毒會陰、肛門和雙下肢，用無菌巾包裹雙下肢，以方便腹腔鏡操作完成后采取截石位進行肛門操作。腹腔操作體位采用頭低足高位。固定腹壁牽拉器后用4把布巾鉗鉗入兩側上下腹壁皮下，或于臍下緣下2cm至恥骨聯合上2cm皮下處插進克氏針，通過腹壁牽拉器拉起腹壁，使腹腔內產生如充氣形成的空間。腹腔鏡穿刺點的位置根據患兒具體疾病、體型和手術者習慣選擇，通常在臍下緣和下腹部兩側各取穿刺點，穿刺點應該能使腹腔鏡手術器械容易進入腹腔內術野，又能避免手術操作與腹壁牽拉器的影響，便于術者進行手術操作。于臍下緣、兩下腹部各切開0.5cm切口，插入兒童用腹腔鏡攝像鏡頭和chorker進行手術操作。具體操作：①小兒腹股溝斜疝：用疝氣針自內環口體表點插入，帶4號絲線荷包縫合內環口腹膜，關閉內環口。②小兒精索靜脈曲張：在同側盆腔外緣髂外動脈外側找到精索，內環口外2-3cm處剪開表面腹膜3cm，將精索游離，鈍性將精索動脈游離，結扎剩余的精索，如果動脈搏動不明顯，可找出精索異常擴張的靜脈，分別結扎切斷，縫合切口的腹膜。③腹腔型隱睪：在同側內環口外沿精索血管和輸精管走向找到睪丸，游離打折的輸精管和睪丸，切斷睪丸引帶，使睪丸能達到對側內環水平，放置抓鉗、剪刀剪開內環口上緣的腹膜，擴大內環口，將輸精管和睪丸通過腹股溝管拉到患側陰囊，固定在皮膚和肉膜之間。縫合腹膜關閉內環口。④急性闌尾炎：探查腹腔，提起盲腸找到闌尾，將其與周圍組織分離而顯露，提起闌尾用電刀在闌尾系膜近根部無血管區戳孔，穿線結扎闌尾根部，再結扎闌尾系膜，電刀靠近闌尾壁處切斷闌尾系膜，用電刀距根部結扎線0.5cm處切斷闌尾，電刀燒灼殘端粘膜，裝袋取出闌尾，吸盡腹腔內的滲出液，腹膜炎嚴重或形成膿腫時應沖洗、吸盡腹腔內的膿液，放置腹腔引流管。⑤先天性巨結腸：探查腹腔，找到移行段和擴張段，取漿肌層活檢，決定手術切除范圍；切開左后側腹膜反折，根據病變游離乙狀結腸和降結腸至腹膜反折水平，完成腹腔內操作；取截石位，肛門與皮膚牽引縫合使其擴張外翻，在齒狀線水平的直腸粘膜與肛管皮膚交界處用含腎上腺素的生理鹽水浸潤粘膜下，環周切開粘膜，沿粘膜與直腸肌之間隙向盆腔游離進入腹腔，“v”狀切開直腸肌層后鞘，將游離的腸管拖出，切除病變腸管，將正常結腸在齒狀線水平與肛管吻合。⑥腸系膜囊腫：切開臍下緣切口后先行囊腫穿刺，盡量減小囊腫，再放入腹腔鏡器械，探查腹腔，確定病變，用電刀緊貼囊腫壁切斷附著系膜，將囊腫切除，囊腫附著范圍較大，與腸管粘連緊密，先破開切除大部分囊壁，再將剩下部分從附著腸壁上剝離，用可吸收縫線縫合系膜，消滅創面，粉碎裝袋取出病變組織。

2結果

全部病例均能完成手術，無中轉開腹，手術時間20-160分鐘，手術出血5-30ml術后8-48小時肛門排氣排便，術后12小時訓練膀胱后拔尿管，留置胃管行胃腸減壓者在胃腸功能恢復后拔除胃管，拔除胃管后無腹脹、嘔吐。巨結腸和闌尾炎手術患兒術后應用抗生素3-5天。1例巨結腸患兒術后并發小腸結腸炎，治療后消失，2例巨結腸患兒術后出現污糞，3月后消失。本組病例術后住院時間3-10天，術后隨訪6-24個月無便秘、腸粘連、腸梗阻、傷口感染、腹膜炎等并發癥，生長發育正常。

3討論

一般小兒腹腔鏡手術常使用CO2充氣產生氣腹，使患兒腹腔內產生可供手術操作的空間，有可能引起呼吸和循環系統功能紊亂的風險，同時可產生皮下氣腫、術后疼痛等并發癥，無氣腹腹腔鏡是使用特制的器械牽引、懸吊腹壁，產生如氣腹形成的腹腔內空間供手術操作，有效地避免了使用氣腹存在的風險，在小兒腹腔鏡手術中應用有特殊意義。

小兒呼吸以腹式為主，7歲以后逐漸轉變為胸式呼吸，進行人工氣腹直接使小兒橫隔抬高，明顯限制了小兒的生理性呼吸，氣腹壓力超過15mmHg有引起膈肌破裂危險；小兒膈肌抬高容易導致肺容量和功能性殘氣量減少，使肺順應性降低，氣道阻力增加，可導致肺內呼吸/灌注比例的改變，造成頸靜脈短路開放，發生酸中毒，在小兒仰臥位、吸入麻醉和使用神經肌肉阻滯劑時，這種風險可大大加劇。氣腹抬高小兒橫隔，加大外周阻力，容易使靜脈回流和心臟輸出量減少，也可導致動脈導管，引起胎兒循環，呼吸和循環系統功能紊亂的風險較成人加大。小兒腹壁較薄，切口容易漏氣，氣體過速流通，可產生低體溫和造成視野不良，這種情況常易發生。少數情況下，氣腹也有可能造成小兒鞘狀突重新開放，引起陰囊積氣、鞘膜積液或腹股溝斜疝發生。本文采用無氣腹腹腔鏡對小兒腹腔手術進行操作，避免了CO2氣腹以上風險的發生，避免了氣腹反復充入和排出CO2，減少手術操作者對CO2的吸入。

鑒于本文的初步嘗試，我們體會運用無氣腹腹腔鏡進行小兒腹腔手術操作，適用于包括新生兒、嬰幼兒和兒童各個年齡段，特別是合并有心肺功能異常的患兒，相對氣腹腹腔鏡手術更安全。除在特殊患者外，無氣腹腹腔鏡腹壁牽拉器懸吊空間與氣腹腹腔鏡形成的空間無明顯區別，手術器械可以自由進出微創切口，快速進行腹腔內吸引，也可運用傳統手術器械進入腹腔操作，甚至可以將手指伸入腹腔內觸摸，更有利手術進行，可以綜合有氣腹腹腔鏡和無氣腹腹腔鏡手術操作的優點。無氣腹腹腔鏡可快速排出使用電刀形成的煙霧，使術野更清晰，不影響手術操作，節省手術時間，尤其在如巨結腸手術中使用電刀操作較多時。但相對氣腹腹腔鏡，運用無氣腹腹腔鏡腹壁牽拉器本身會對手術者操作產生不便，尤其在技術欠熟練時；腸管由于無氣壓的作用，不易展開，影響術野；肥胖患兒腹壁懸吊效果相對較差，需要慎重選擇。相信隨著腹腔鏡器械和技術的發展，相信懸吊式無氣腹腹腔鏡不足之處將會逐步解決，在小兒腹部手術中的應用將會更加廣泛。

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