經皮經肝肝內門體分流術的手術方法與臨床應用

李名安 姜在波 單鴻 周斌 張有用 王皓帆 黃明聲 錢結勝 關守海

·綜合介入·

經皮經肝肝內門體分流術的手術方法與臨床應用

李名安 姜在波 單鴻 周斌 張有用 王皓帆 黃明聲 錢結勝 關守海

目的 介紹經皮經肝肝內門體分流術（PTIPS）的手術方法及圍術期情況。方法2009年11月—2013年3月，76例門靜脈高壓患者接受經門靜脈右支PTIPS，臨床表現為消化道出血69例（其中23例合并不同程度腹腔積液），單純性頑固性腹腔積液7例。術前肝功能Child-Pugh A級23例，B級35例，C級18例。上腹部CT/MRI顯示34例肝臟重度萎縮，肝裂明顯增寬；25例伴門靜脈血栓/癌栓形成合并門靜脈海綿樣變性。經皮成功穿刺門靜脈右下分支后，沿同一穿刺道經門靜脈“逆行”穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈，建立肝內門體分流道。結果76例患者PTIPS成功率100%。門靜脈壓差由術前（32.35±2.89）mmHg降至術后（18.42±1.32）mmHg（P＜0.001）。2例患者發生腹腔出血，栓塞相應肝動脈后治愈。1例肝功能C級患者術后5天因肝衰竭死亡，余75例患者術后1個月內門脈高壓癥狀消失。結論PTIPS是傳統經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）的補充，是一種安全、有效的治療方法，手術成功率高，大大拓展了介入性門體分流術的應用范圍。

高血壓，門靜脈；經皮經肝；門體分流術；放射學，介入性

經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）已成為門靜脈高壓性食管胃底靜脈曲張破裂出血及頑固性腹腔積液的主要治療方法之一，廣泛應用于臨床[1-6]。其對消化道出血控制率為89%～100%，腹腔積液緩解率亦超過80%[7-11]。然而，術中穿刺出血是傳統TIPS最常見、最嚴重的并發癥，尤其對于合并嚴重肝硬化、肝萎縮、凝血功能障礙的患者，穿刺出血的風險更大。另外，對于門靜脈血栓閉塞、門靜脈海綿樣變性的患者，因技術難度高及手術風險大，曾被認為是傳統TIPS的禁忌證[12]。為了解決這一臨床難題，近年來，我們通過改變穿刺入路，利用細針經門靜脈“逆行”穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈，完成肝內門體分流術，即經皮經肝肝內門體分流術（percutaneous transhepatic intrahepatic portosystemic shunt，PTIPS），已取得技術上的成功并應用于臨床[13]。現將經門靜脈右支行PTIPS的技術方案及臨床應用情況總結如下。

對象與方法

1．臨床資料：2009年11月～2013年3月，中山大學附屬第三醫院介入血管科共76例不同類型門靜脈高壓患者接受經門靜脈右支穿刺入路PTIPS。男性63例，女性13例，年齡26～74歲，中位年齡47歲。臨床表現為食管胃底靜脈曲張出血69例（其中23例合并不同程度腹腔積液），單純性頑固性腹腔積液7例。術前原發疾病包括：失代償期肝硬化64例（其中15例為脾切除術后），原發性肝癌6例，巴德-基亞里綜合征3例，腹部手術后2例，肝移植術后1例。術前上腹部CT/MRI顯示34例患者肝臟重度萎縮，肝裂明顯增寬，門靜脈分叉部位于肝實質外；25例伴有門靜脈系統血栓/癌栓形成及不同程度門靜脈海綿樣變性。患者術前肝功能Child-Pugh A級23例，B級35例，C級18例，部分凝血酶原時間（PT）為（17.25±0.37）s。

2．術前準備:所有患者術前常規行上腹部CT/ MRI增強掃描并進行多平面重建，了解肝臟形態、肝內外門靜脈、腸系膜上靜脈及脾靜脈情況、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈之間空間解剖關系，以確定最佳穿刺路線及分流道建立途徑。術前向患者及其家屬告知手術風險，并簽署手術知情同意書，肌內注射哌替啶75～100 mg鎮痛，并靜脈滴注廣譜抗生素預防感染。

3．技術思路：在肝內門靜脈和肝靜脈為交叉走行，通過技術手段把兩條靜脈聯通即為門體分流。相比經頸靜脈途徑穿刺門靜脈，經皮經肝穿刺門靜脈難度小、成功率高，通過門靜脈穿刺肝靜脈或下腔靜脈路徑短，容易操控。基于此技術思路，我們在學習了國內外改良TIPS技術后，設計了PTIPS手術方案。

4．手術過程：手術在透視引導下完成，具體操作過程如下。①采用22G Chiba針穿刺門靜脈右下分支（第5或6段分支），置入鞘管、導管并行門靜脈造影。②穿刺右側頸內靜脈，置入長鞘至肝右、肝中靜脈或肝段下腔靜脈，造影并留置定位。③以直徑20G、改良的Chiba針做為PTIPS穿刺針，導絲引導下沿鞘管送入門脈右支，根據肝靜脈（或肝段下腔靜脈）定位鞘管的位置，調整穿刺針角度，從肝內門靜脈“逆行”向上穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈，成功后經穿刺針引入0.018 inch導絲至上腔靜脈并交換為0.035 inch超滑導絲，以捉捕器將導絲經頸靜脈鞘管引出體外。④以直徑6 mm球囊擴張肝實質分流道后，將長鞘推送至門靜脈右支管腔內，在導絲、導管的配合下，使其進入腸系膜上靜脈建立工作通道。⑤引入0.035 inch、260 cm超硬導絲為工作導絲，沿工作導絲以8 mm球囊進一步擴張分流道，隨后在分流道內置入直徑為8～10 mm自膨脹式支架。支架植入后推注3000 U肝素。⑥對于食道胃底靜脈曲張明顯的患者，以NBCA膠和（或）彈簧圈給予栓塞。為預防穿刺道出血，采用NBCA膠或彈簧圈進行栓塞。對于門靜脈狹窄閉塞的患者，先以6 mm直徑球囊擴張再進行后續操作（圖1-8）。

5．圍術期處理:術后每隔1～2天復查紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白量（Hb）、凝血功能、D-二聚體、肝功能、腎功能、血氨水平直至出院。為預防支架內血栓形成，術后給予抗凝治療，在排除出血的情況下，術后第二天始給予抗凝治療，前3天給予低分子肝素（速碧林，4000 U/12 h）皮下注射，后改為長期服用華法林，藥物劑量根據凝血功能結果調整，控制PT為正常值的1.5倍左右，PT-INR值2.0左右，服藥時間至少半年。對于脾切除術后合并血小板升高的患者，同時口服阿司匹林（0.1 g/d）抑制血小板聚集。

結果

1．手術結果：76例患者PTIPS均獲得成功，技術成功率100%。肝內分流道建立于肝段下腔靜脈與門靜脈右支之間19例，肝右靜脈與門靜脈右支之間23例，肝中靜脈與門靜脈右支之間34例。患者門靜脈壓差由術前（32.35±2.89）mmHg降至術后（18.42±1.32）mmHg（P＜0.001）。

圖1～8 門靜脈通暢患者PTIPS手術步驟示意圖 圖1為經皮經肝穿刺門靜脈右下分支，置入鞘管及導管，行門靜脈造影。圖2為穿刺右側頸內靜脈，置入長鞘于肝靜脈（或肝段下腔靜脈），造影并留置定位，對于食管胃底靜脈曲張慢性的患者給予栓塞。圖3為以20G改良PTIPS穿刺針經門靜脈穿刺肝靜脈（或肝段下腔靜脈），引入導絲并經頸內靜脈拉出體外。圖4為球囊擴張肝實質段分流道。圖5為調整導絲、導管經門靜脈進入腸系膜上靜脈，并將長鞘引入門靜脈。圖6為球囊擴張門體分流道。圖7為分流道內植入自膨式金屬支架。圖8為NBCA膠栓塞肝實質穿刺道，完成手術

76例患者中，2例術后出現低血容量性休克，其中1例胸腔及腹腔引流出血性液體，對2例可疑出血患者行肝動脈栓塞，輸血、藥物止血后治愈。1例肝功能C級患者術后5天因肝衰竭死亡。

2．隨訪：術后第1周、第1個月、第3個月，以后每隔3～6個月進行1次上腹部影像檢查，可以超聲、CT同時或間隔進行，了解分流道通暢情況。必要時給予上消化道內鏡檢查，了解術后食管胃底靜脈曲張情況。當患者再發門脈高壓癥狀時，及時進行影像及內鏡檢查，如為分流道狹窄或閉塞引起者，再次給予支架植入治療。除1例死亡外，通過規范、積極的治療與隨訪，其余75例患者門脈高壓癥狀在1個月內基本消失，遠期療效仍在進一步隨訪中。

討論

傳統的TIPS是將Colapinto穿刺套針經右頸內靜脈送入選定的肝靜脈（多為右肝靜脈）后，由肝靜脈向門靜脈右支穿刺建立分流道。臨床中發現不同病因所致的門靜脈高壓，其肝臟相關血管亦發生不同形態的變化，如肝靜脈重度狹窄/閉塞型巴德-基亞里綜合征、肝體積嚴重萎縮后出現門靜脈解剖結構的改變、門靜脈血栓閉塞伴門靜脈海綿樣變性、門靜脈癌栓等特殊情況，常規TIPS難以甚至無法完成[14-20]，致使此類門靜脈高壓患者的TIPS治療受到限制。尤其當處理急診病例時，由于門體分流道無法建立，意味著上消化道出血患者的生命威脅仍然存在。鑒于存在上述棘手問題，我們研究了一種建立肝內分流道的新方法，即PTIPS。

有別于傳統TIPS，PTIPS主要技術思路在于穿刺入路的改變，經皮成功穿刺肝內門靜脈分支后，經門靜脈“逆行”穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈建立肝內門體分流道。本技術優點在于：①手術風險低。PTIPS采用細針穿刺，首先以22G穿刺針經皮經肝穿刺肝內門靜脈分支，再以20G穿刺針經門靜脈穿刺肝靜脈或下腔靜脈，然后逐級擴張穿刺道。由于穿刺針較細，對肝臟及血管的損傷極小，出血的風險極低。本組中大部分患者均伴有凝血功能異常，PT不同程度延長，且34例患者術前CT提示肝體積明顯萎縮，肝裂明顯增寬，術后僅2例發生腹腔出血，并均為前期的病例，其原因可能與術后過早抗凝有關。后期病例通過調整抗凝方案未再發生穿刺出血并發癥。②手術成功率高。本技術關鍵點為經皮穿刺肝內門靜脈分支以及經門靜脈穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈，因手術主要穿刺操作路徑較常規TIPS短，手術可控性強。另因穿刺靶血管（肝靜脈或肝段下腔靜脈）中預留導管定位，大大提高了穿刺成功率。本組76例患者，復雜門脈高壓癥患者較多，其中25例伴有門靜脈血栓/癌栓形成合并海綿樣變性，3例為巴德-基亞里綜合征（肝靜脈閉塞），所有患者均成功完成PTIPS, 獲得有效的臨床治療。③適用范圍廣。本技術肝內分流道建立途徑靈活，可根據患者的具體情況將分流道建立于肝靜脈與門靜脈之間或下腔靜脈與門靜脈之間。普通門脈高壓患者，只要成功經皮穿刺肝內門靜脈即預示著手術的成功；傳統TIPS難以完成的復雜門脈高壓患者，亦可依據本方法的技術思想制定個體化穿刺方案，大大拓寬了介入性門體分流術的適應證。④近期療效滿意。患者的預后與其原發病、肝臟本身儲備功能有關，術后積極治療、定期隨訪能有效的延長患者的生存期。本組所有患者門脈高壓癥狀均得到有效控制，但仍有1例肝功能C級患者術后進行性肝衰竭，于第5天死亡。因此，雖然PTIPS的適用范圍更廣，但掌握好適應證對于提高患者的長期療效仍然非常重要。

總之，PTIPS在臨床中的成功應用，拓展了介入性門體分流術的適應證，使部分情況復雜的門靜脈高壓癥患者能夠成功接受分流術治療。PTIPS克服了常規TIPS的技術難度，手術風險小，技術成功率高，掌握好手術適應證，有望廣泛應用于臨床。

1 Sanjal AJ, Freedman AM, Luketic VA, et al. Transjugular intrahepatic portosys-temic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotheraphy[J]. Gastroenterology, 1996, 111（1）:138–146.

2 Merli M, Salerno F, Riggio O, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic sclerotheraphy for the prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a randomized multicenter trial[J]. Hepatology, 1998,27（1）:40–45.

3 Rossle M, Ochs A, Gulberg V, et al. A comparison of paracentesis and transjugu-lar intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites[J]. N Engl J Med, 2000,342（23）:1701–1707.

4 Salerno F, Merli M, Riggio O, et al. Randomized controlled study of TIPS ver-sus paracentesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites[J]. Hepatology, 2004, 40（3）:629–635.

5 Riggio O, Ridola L, Angeloni S, et al.Clinical eff i cacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt created with covered stents with different diameters:Results of a randomized controlled trial[J]. J Hepatol, 2010, 53（2）:267–272.

6 R?ssle M, Grandt D. Early transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with cirrhosis and variceal bleeding[J]. Hepatology, 2010, 52(5):1847-1850.

7 Banares R, Casado M, Rodriguez-Laiz JM, et al. Urgent transjugular intrahepatic portosystemic shunt for control of acute variceal bleeding. Am J Gastroenterol,1998, 93（1）:75–79.

8 Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, et al. Transjugular intrahepatic portosys-temic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy[J]. Gastroenterology, 1996, 111（1）:138–146.

9 Gerbes AL, Gulberg V, Waggerhauser T, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for variceal bleeding in portal hypertension. Com-parison of emergency and elective interventions[J]. Dig Dis Sci, 1998, 43（11）:2463–2469.

10 姜在波，單鴻，關守海，等. 門靜脈癌栓合并門脈高壓癥的TIPS姑息治療[J].中華放射性雜志，2002；36(12):1075-1079.

11 Jiang ZB, Shan H, Shen XY, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for palliative treatment of portal hypertension secondary to portal vein tumor thrombosis[J]. World J Gastroenterol, 2004, 10(13):1881-1884.

12 Sarin SK, Sollano JD, Chawla YK, et al. Consensus on extra-hepatic portal vein obstruction[J]. Liver Int, 2006, 26:512–519.

13 邵碩，姜在波，王勁，等. 經皮經肝肝內門體分流術的多層CT影像研究[J]. 中華放射學雜志, 2011, 45(9):854-857.

14 單鴻，關守海，姜在波，等．改良式經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術治療肝靜脈閉塞型Buddi-Chiari 綜合征[J]．中華放射學雜志，2002, 36(9):787-791.

15 Haskal ZJ, Duszak R Jr, Furth EE. Transjugular intrahepatic transcaval portosystemic shunt: the gun-sight approach[J]. J Vasc Interv Radiol, 1996, 7(1):139-142.

16 Raza SA, Walser E, Hernandez A, et al. Transhepatic puncture of portal and hepatic veins for TIPS using a single-needle pass under sonographic guidance[J]. AJR Am J Roentgenol, 2006, 187(1):W87-91.

17 Hoppe H, Wang SL, Petersen BD. Intravascular US-guided direct intrahepatic portocaval shunt with an expanded polytetraf l uoroethylenecovered stent-graft[J]. Radiology, 2008, 246(1): 306-314.

18 李名安，姜在波，周斌，等. 經皮經肝穿刺肝內門體分流術的臨床研究[J]. 中華醫學雜志, 2012, 92(41):2913-2917.

19 褚建國，孫曉麗，呂春燕，等．經皮經肝門腔靜脈分流術[J]．介入放射學雜志，2005, 14（4）：367-371.

20 姜在波，李名安，單鴻，等. 經皮經肝穿刺改良式肝內門體分流術的臨床應用[J]．中華放射學雜志，2011, 45(1):89-91.

Technical protocol and clinical application of percutaneous transhepatic intrahepatic portosystemic shunt

LI Mingan, Jiang Zaibo, Shan Hong, Zhou Bin, Zhang Youyong, Wang Haofan, Huang Mingsheng,Qian Jiesheng, Guan Shouhai.
Department of Interventional Vascular Radiology, the 3rd Af fi liated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, China

Jiang Zaibo,Email: jiangzaibo@aliynn.com

ObjectiveTo introduce the technical protocol and clinical application of percutaneous transhepatic intrahepatic portosystemic shunt (PTIPS).MethodsBetween November 2009 and March 2013, 76 patients with symptomatic portal hypertension underwent PTIPS due to bleeding varices (n=69), refractory ascites (n=7), and bleeding varices combining with refractory ascites (n=23). The severity of liver disease was Child-Pugh A in 23 cases, Child-Pugh B in 35, and Child-Pugh C in 18. The CT or MR image manifested serious hepatatrophy in 34 cases and cavernous transformation of portal vein (CTPV) in 25 cases. Under fl uoroscopic guidance, the portal vein (PV) was punctured . Then, the hepatic vein (HV) or retrohepatic inferior vena cava (RIVC) was punctured PTIPS procedure was completed in the standard transjugular fashion.ResultsThe procedure was technically successful in all patients. And effective portal decompression and free antegrade shunt fl ow were achieved. The mean portal pressure gradient decreased from (32.35±2.89) mmHg to (18.42±1.32) mmHg before and after PTIPS creation respectively, and the difference was signi fi cant statistically (P＜0.001). Of the 76 patients, abdominal hemorrhage occurred in 2 cases, which was cured by artery embolization. One patient developed hepatic coma and died after 5 days while the other 75 patients survived and the symptoms of portal hypertension disappeared in one month.ConclusionsPTIPS is both safe and effective in treatment of portal hypertension with exceptionally challenging anatomy. It is an available supplement for transjugular intrahepatic portosystemic shunt. It can extend the application scope of interventional portosystemic shunt.

Hypertension, portal; Percutaneous transhepatic; Portosystemic shunt; Radiology, interventional

2013-06-12）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.001

廣東省科技計劃項目（2011B031800082）；廣東省科技計劃項目（2012B031800085）

510630 廣州，中山大學介入放射學研究所，中山大學附屬第三醫院介入血管科

姜在波, Email: jiangzaibo@aliyun.com