左鎖骨下動(dòng)脈煙囪技術(shù)在Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

練輝 陳德基 林少芒 張東誠

·血管介入·

左鎖骨下動(dòng)脈煙囪技術(shù)在Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

練輝 陳德基 林少芒 張東誠

目的 探討左鎖骨下動(dòng)脈煙囪技術(shù)在Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR)中的意義和技術(shù)要點(diǎn)。方法回顧性分析35例臨床和影像學(xué)確診的Stanford B型主動(dòng)脈夾層，且主動(dòng)脈撕裂累及到左鎖骨下動(dòng)脈的患者，以CTA作為術(shù)前評(píng)估方法，術(shù)中覆膜支架覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，以球囊擴(kuò)張支架對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行介入再通。結(jié)果35例胸主動(dòng)脈覆膜支架和左鎖骨下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架均放置成功，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，35例左鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架通暢率100%。結(jié)論Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層的EVAR治療時(shí)，覆膜支架的近側(cè)錨定區(qū)選擇在正常的主動(dòng)脈壁，可以降低繼發(fā)醫(yī)源性夾層的發(fā)生；覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈后采用煙囪技術(shù)可有效預(yù)防“盜血綜合征”的發(fā)生，其技術(shù)簡(jiǎn)捷、安全。

主動(dòng)脈夾層；覆膜支架置入；左鎖骨下動(dòng)脈；煙囪技術(shù)

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair, EVAR）已經(jīng)是Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層的首選治療方式[1-2]。隨著治療研究的深入，如何預(yù)防覆膜支架錨定區(qū)繼發(fā)醫(yī)源性夾層成為治療策略選擇的關(guān)鍵，其中，近側(cè)錨定區(qū)選擇在正常血管壁已成共識(shí)。當(dāng)主動(dòng)脈撕裂累及左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，不可避免地要封蓋左鎖骨下動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈。預(yù)防上述兩支重要頭臂供應(yīng)血管被封蓋后的嚴(yán)重并發(fā)癥，目前普遍采用外科旁路血管技術(shù)[2-3]和介入煙囪技術(shù)兩種方法，其中煙囪技術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小。本研究主要探討左鎖骨下動(dòng)脈煙囪技術(shù)在Stanford B型主動(dòng)脈夾層EVAR中的意義和技術(shù)要點(diǎn)。

對(duì)象與方法

1．對(duì)象：搜集本院2009年3月—2013年3月35例經(jīng)臨床和影像學(xué)確診的Stanford B型主動(dòng)脈夾層，均在EVAR治療過程中采用左鎖骨下動(dòng)脈煙囪技術(shù)，其中男31例，女4例。年齡36～78歲，中位年齡55.6歲。術(shù)前均有嚴(yán)重胸背疼痛和血壓升高。

2．儀器與方法：術(shù)前均進(jìn)行CTA檢查，掃描范圍包括從頭頸部重要?jiǎng)用}起始段到股動(dòng)脈起始段全程（圖1B、1C）。掃描采用Siemens Sensation 16排或Toshiba Aquilion 320排螺旋CT。管電壓120 kV，層厚2 mm，層間距1 mm。對(duì)比劑為非離子對(duì)比劑（300～320 mgI/ml），每次80 ml，靜脈注入速率為4 ml/s。采用智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值為200 HU。胸主動(dòng)脈造影采用Siemens Artis DTA或Toshiba Infinix VS-I DSA機(jī)。對(duì)比劑為非離子對(duì)比劑（300～320 mgI/ml），每次30 ml，動(dòng)脈注入速率為20 ml/s。腹主動(dòng)脈造影對(duì)比劑為非離子對(duì)比劑（300～320 mgI/ ml），每次20 ml，動(dòng)脈注入速率為10 ml/s。

3．影像檢查：①CTA，觀察主動(dòng)脈內(nèi)膜破口的位置與數(shù)量、主動(dòng)脈撕裂的范圍、真假腔的大小、重要頭臂血管與撕裂主動(dòng)脈的關(guān)系、確定左椎動(dòng)脈是否為優(yōu)勢(shì)供應(yīng)血管、重要內(nèi)臟供應(yīng)血管受撕裂影響的情況、手術(shù)入路血管情況（是否有嚴(yán)重紆曲、狹窄或鈣化）；確定近側(cè)錨定區(qū)的位置并測(cè)量其直徑（以此決定覆膜支架的直徑，其與主動(dòng)脈直徑差≥主動(dòng)脈直徑的15%）、測(cè)量左鎖骨下動(dòng)脈直徑。②DSA，觀察內(nèi)容同CTA，主要是動(dòng)態(tài)觀察病變血管的血流情況。

4．器材與手術(shù)方法：常規(guī)導(dǎo)管：Toromo 5Fr豬尾巴管、單彎管。導(dǎo)絲：Toromo泥鰍導(dǎo)絲、硬導(dǎo)絲和超硬導(dǎo)絲。覆膜支架包括Medtronic公司的Valiant Captivia、Cook公司的Zenith TX2和上海微創(chuàng)公司的Hercules。煙囪支架是英泰克公司的球囊擴(kuò)張支架(10～38 mm)。手術(shù)采用全身麻醉，先用Seldinger技術(shù)穿刺左肱動(dòng)脈，置入5Fr導(dǎo)管鞘，將5Fr豬尾巴導(dǎo)管插至升主動(dòng)脈后行主動(dòng)脈造影。再切開暴露右側(cè)或左側(cè)股動(dòng)脈，繼續(xù)采用Seldinger技術(shù)和導(dǎo)絲交換技術(shù)，確保在主動(dòng)脈真腔內(nèi)置入一條超硬導(dǎo)絲至左心室，然后切開股動(dòng)脈，沿超硬導(dǎo)絲置入覆膜支架并推送系統(tǒng)至主動(dòng)脈弓，再行胸主動(dòng)脈造影，確定左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈的位置，將支架膜部近端的標(biāo)記與左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)緣對(duì)齊，釋放覆膜支架。沿左肱動(dòng)脈豬尾巴導(dǎo)管送入一條硬導(dǎo)絲至左心室，交換置入7Fr動(dòng)脈鞘，并置入1枚球囊擴(kuò)張支架（10～38 mm）至左鎖骨下動(dòng)脈開口與覆膜支架交界處，以5個(gè)大氣壓的壓力打開支架。造影證實(shí)支架位置合適及無內(nèi)漏后，撤除股動(dòng)脈與肱動(dòng)脈的導(dǎo)絲和導(dǎo)管，縫合股動(dòng)脈切口。

5．術(shù)后隨訪：隨訪時(shí)間為術(shù)后3～24個(gè)月。CTA檢查包括覆膜支架與煙囪支架的位置、主動(dòng)脈真腔開放與假腔閉合狀況、左鎖骨下動(dòng)脈通暢狀況；觀察有否眩暈、左手肌力與橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

結(jié)果

1．CTA表現(xiàn)：35例胸主動(dòng)脈夾層撕裂近端均涉及左鎖骨下動(dòng)脈；其中29例左椎動(dòng)脈直徑較右側(cè)椎動(dòng)脈明顯粗大，其余6例無明顯差別。

2．手術(shù)結(jié)果：35例均行EVAR治療，術(shù)中均放置胸主動(dòng)脈覆膜支架，術(shù)后造影示胸主動(dòng)脈破口均被封蓋，假腔消失，手術(shù)成功率100%。33例術(shù)中同時(shí)經(jīng)左肱動(dòng)脈-升主動(dòng)脈途徑在左鎖骨下動(dòng)脈起始端置入球囊擴(kuò)張支架1枚，2例左鎖骨下動(dòng)脈被封蓋后出現(xiàn)嚴(yán)重眩暈癥狀，3天后切開左肱動(dòng)脈置入左鎖骨下動(dòng)脈起始端球囊擴(kuò)張支架。所有病例的左鎖骨下動(dòng)脈均開通，手術(shù)成功率100%。

3．術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，CTA顯示35例的主動(dòng)脈覆膜支架和煙囪支架位置良好，真腔擴(kuò)大，假腔閉合或血栓機(jī)化，35例左鎖骨下動(dòng)脈支架完全通暢（100%）。無眩暈癥狀，左手肌力正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

討論

1．術(shù)前CTA的關(guān)注點(diǎn)及其重要性：對(duì)于胸主動(dòng)脈夾層，放射診斷醫(yī)師與介入醫(yī)生對(duì)術(shù)前CTA的關(guān)注點(diǎn)是不一樣的[4]。前者關(guān)注于疾病診斷，后者除診斷外，還關(guān)注破口的位置、數(shù)量及主動(dòng)脈撕裂的范圍、是否累及重要的頭臂和內(nèi)臟供應(yīng)動(dòng)脈、近側(cè)錨定區(qū)的位置與測(cè)量、左椎動(dòng)脈是否是優(yōu)勢(shì)供應(yīng)血管、手術(shù)入路血管情況（是否有嚴(yán)重紆、狹窄或鈣化）等。這些細(xì)節(jié)，對(duì)手術(shù)方案的確定、手術(shù)器材的選擇和準(zhǔn)備有著重要的意義。

2．左鎖骨下動(dòng)脈煙囪技術(shù)的合理性：在早期的胸主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)中，術(shù)者只關(guān)注胸主動(dòng)脈破口的覆蓋，而對(duì)于近側(cè)錨定區(qū)選擇較隨意會(huì)造成覆膜支架近端發(fā)生繼發(fā)性主動(dòng)脈夾層（圖1）。近年，很多學(xué)者已提出，近側(cè)錨定區(qū)選擇在正常主動(dòng)脈壁可以避免術(shù)后繼發(fā)性主動(dòng)脈夾層的發(fā)生[2-3，5]。但Stanford B型的主動(dòng)脈夾層其血管撕裂的范圍往往很大，上緣累及左鎖骨下動(dòng)脈較為常見。所以，對(duì)Stanford B型的主動(dòng)脈夾層的EVAR治療常常需要將近側(cè)錨定區(qū)選擇在左鎖骨下動(dòng)脈近端的主動(dòng)脈壁內(nèi)，這會(huì)使覆膜支架覆蓋了左鎖骨下動(dòng)脈的開口。左鎖骨下動(dòng)脈被覆蓋后，一般不會(huì)出現(xiàn)左上肢急性缺血的癥狀，這是因?yàn)橥ㄟ^左椎動(dòng)脈可以將來自頸總動(dòng)脈的血液經(jīng)過Willis環(huán)反向供應(yīng)至左上肢，這種情況下，只有少量患者可表現(xiàn)為橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失以及左上肢低血壓，一般不會(huì)出現(xiàn)腦手癥狀；大多患者有不同程度的“盜血”表現(xiàn)，如左上肢無力，肌力下降。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)眩暈、視蒙等腦缺血癥狀，這一系列癥狀被稱為“盜血綜合征”。

有學(xué)者采用左鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈血管旁路技術(shù)預(yù)防EVAR術(shù)后出現(xiàn) “盜血綜合征”[2，6-7]。該手術(shù)需要剖開鎖骨，因而創(chuàng)傷較大，另外，吻合的人工血管術(shù)后發(fā)生阻塞的機(jī)會(huì)較大[3]。我們一般采用術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈煙囪技術(shù)，操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷極小。本組病例經(jīng)過3～24個(gè)月隨訪，煙囪支架通暢率達(dá)到100%。左鎖骨下動(dòng)脈煙囪技術(shù)應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)是：①術(shù)前CTA及術(shù)中DSA顯示左/右椎動(dòng)脈直徑比率≤50%；②胸主動(dòng)脈撕裂達(dá)到或超過左鎖骨下動(dòng)脈外緣。

3．支架的選擇與介入技術(shù)：術(shù)前左肱動(dòng)脈留置的豬尾巴導(dǎo)管，一方面可以用作術(shù)前和術(shù)中的造影路徑，另一方面，覆膜支架釋放后，可以作為左鎖骨下動(dòng)脈煙囪技術(shù)應(yīng)用的通路，見圖1。選擇肱動(dòng)脈而非橈動(dòng)脈是因?yàn)榍罢咻^粗大，方便煙囪支架的系統(tǒng)推送；另外，經(jīng)肱動(dòng)脈明顯較經(jīng)橈動(dòng)脈的路徑短，使手術(shù)更便捷。煙囪支架選擇球囊擴(kuò)張支架要優(yōu)于自膨式支架，因?yàn)榍罢叨ㄎ惠^準(zhǔn)，球囊擴(kuò)張時(shí)能克服主動(dòng)脈腔內(nèi)的覆膜支架的張力，讓支架順利打開。本組的主動(dòng)脈覆膜支架選擇了3個(gè)不同的品牌，均成功放置。建議在放置覆膜支架時(shí)，其膜部標(biāo)記不要超出左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)緣太多（＜2 mm），過長時(shí)覆膜支架上的倒鉤會(huì)刺破球囊，造成支架打開不充分，增加手術(shù)的意外風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于撕裂累及左鎖骨下動(dòng)脈的Stanford B 型胸主動(dòng)脈夾層，要預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性醫(yī)源性夾層的出現(xiàn)，覆膜支架近側(cè)錨定區(qū)必須選擇在正常的血管壁上，不可避免地要覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈。煙囪技術(shù)可以有效地預(yù)防EVAR后的“盜血綜合征”的發(fā)生。與外科血管旁路技術(shù)相比，左鎖骨下動(dòng)脈煙囪技術(shù)的操作更簡(jiǎn)捷，創(chuàng)傷更小。

圖1 患者男，48歲，因胸背痛，診斷為胸主動(dòng)脈夾層B型，于2012年3月在外院行EVAR治療。術(shù)后1個(gè)月外院CTA復(fù)查示覆膜支架的近側(cè)錨定區(qū)在降主動(dòng)脈撕裂的血管壁上，假腔已出現(xiàn)血栓（A）。2012年9月，患者再次發(fā)生背痛，到本院CTA檢查示覆膜支架近側(cè)主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，出現(xiàn)繼發(fā)夾層；覆膜支架遠(yuǎn)端見一再破口，假腔一直延伸至右髂總動(dòng)脈（B、C）。主動(dòng)脈造影示降主動(dòng)脈一段局限性假腔，支架上端已穿過內(nèi)膜刺入假腔內(nèi)（D）；腹主動(dòng)脈上段與右髂總動(dòng)脈均見再破口，假腔很長（E）。全麻下切開右股動(dòng)脈，真腔內(nèi)置入超硬導(dǎo)絲至左心室。然后沿導(dǎo)絲先置入覆膜支架，其近側(cè)錨定區(qū)選擇在左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)緣，覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈（F）；再置入裸支架1枚于腹主動(dòng)脈上段，目的是壓迫第一個(gè)再破口并擴(kuò)大真腔（G）；最后于右髂總動(dòng)脈置入1枚覆膜支架，目的是覆蓋右髂總動(dòng)脈的再破口（H）。沿左肱動(dòng)脈—升主動(dòng)脈路徑在左鎖骨下動(dòng)脈起始端置入1枚球囊擴(kuò)張支架，以5個(gè)大氣壓打開支架（I）。術(shù)后主動(dòng)脈造影示，降主動(dòng)脈假腔被覆蓋消失，主動(dòng)脈腔及左鎖骨下動(dòng)脈血流正常（J）；腹主動(dòng)脈上端和右髂總動(dòng)脈的再破口及假腔消失，真腔擴(kuò)大（K）。2013年3月（術(shù)后6個(gè)月）CTA復(fù)查，胸主動(dòng)脈覆膜支架、腹主動(dòng)脈裸支架、右髂總動(dòng)脈覆膜支架和左鎖骨下動(dòng)脈支架均無移位，管腔血流通暢，腹主動(dòng)脈至右髂總動(dòng)脈的再破口及假腔消失（L）

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Chimney technique in left subclavian artery during the procedures of endovascular aortic repair for the Stanford type B aortic dissection

Lian Hui*, Chen Deji, Lin Shaomang, Zhang Dongcheng.
*Department of Radiology, the Second Aff i liated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510260, China

Chen Deji, Email: chendeji2003@yahoo.com.cn

ObjectiveTo discuss the meaning and technical key points of the chimney technique in left subclavian artery during the procedures of endovascular aortic repair (EVAR) for the Stanford type B aortic dissection.MethodsA total of 35 patients with type B aortic dissection diagnosed by clinical and imaging assessments, whose left subclavian artery was involved by dissection, were retrospectively analyzed. All the cases were assessed by CTA before EVAR, their left subclavian arteries were covered by the deployments of stent grafts. The occlusive arteries were recanalized by balloon expanding stents.ResultsThe placements of aortic stent grafts and subclavian arterial stents were successful in all the 35 cases. All the left subclavian arteries were opened during 3—24 months followup. The recanalized rate was 100%.ConclusionIn the procedures of EVAR the proximal anchoring zone of stent grafts should be chosen in the normal vascular wall to prevent from available dissection caused by therapies. After the deployments of stent grafts which covered left subclavian arteries, the recanalization with chimney technique can prevent from the occurrence of “blood stealing symptoms” effectively. It is simple and safe.

Aortic dissection; Placement of stent graft; Left subclavian artery; Chimney technique

2013-07-12）

（本文編輯：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.008

510260 廣州醫(yī)科大學(xué)放射科（練輝、陳德基），血管外科（林少芒、張東誠）

陳德基，Email:chendeji2003@yahoo.com.cn