原發性高血壓患者左室重構對右心舒張功能的影響

洪 劉，吳立榮，譚 青，劉廷筑

（1.貴陽醫學院研究生院，貴州 貴陽 550004；2.貴陽醫學院附屬醫院心內科，貴州 貴陽 550004；3.貴陽醫學院附屬醫院貴陽市第一人民醫院超聲科，貴州 貴陽 550002；4.貴陽醫學院附屬醫院貴陽市第一人民醫院心內科，貴州 貴陽 550002）

原發性高血壓患者左室重構對右心舒張功能的影響

洪 劉1，吳立榮2，譚 青3，劉廷筑4

（1.貴陽醫學院研究生院，貴州 貴陽 550004；2.貴陽醫學院附屬醫院心內科，貴州 貴陽 550004；3.貴陽醫學院附屬醫院貴陽市第一人民醫院超聲科，貴州 貴陽 550002；4.貴陽醫學院附屬醫院貴陽市第一人民醫院心內科，貴州 貴陽 550002）

目的利用脈沖多普勒評價原發性高血壓患者心室重構及舒張功能的改變。方法隨機選擇原發性高血壓患者126例(高血壓組)，按照左室質量指數(LVMI)分為左室肥厚(LVH)組66例和無左室肥厚(NLVH)組60例。對照組為體檢健康者(40例)。M型及二維超聲常規測量，轉為組織多普勒(TDI)測量左房室瓣環側壁處(LVAP)、右房室瓣環側壁處(RVAP)組織舒張早期(Em)與舒張晚期(Am)的速度峰值，并計算Em/Am比值。結果LVH組、NLVH組的IVS、LA、LVPW、RVAW均值分別為(12.2±0.9)mm、(42.9±3.1)mm、(12.3±0.8)mm、(5.4±1.0)mm和(9.5±1.4)mm、(39.1±3.0)mm、(8.9±1.2)mm、(4.5±0.7)mm，對照組則分別為(8.3±0.7)mm、(35.4±2.2)mm、(7.8±1.0)mm、(4.3±0.7)mm，LVH組的IVS、LA、LVPW、RVAW與NLVH組和對照組比較明顯增加，差異均有統計學意義(P＜0.05)；LVH組RVAP處的Em及Em/Am比值分別為(8.8±2.5)cm/s、(0.59±0.17)，LVAP處分別為(9.1±2.2)cm/s、(0.58±0.15)，NLVH組RVAP處的Em及Em/Am比值分別為(11.3±2.5)cm/s、(0.77±0.15)，LVAP處分別為(11.8±2.4)cm/s、(0.91±0.09)，對照組RVAP處的Em及Em/Am比值分別為(13.8±3.1)cm/s、(1.09±0.21)，LVAP處分別為(13.5±3.8)cm/s、(1.13±0.19)。LVH組、NLVH組RVAP、LVAP處的Em及Em/Am比值均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；LVH組RVAP及LVAP的Em及Em/Am比值低于NLVH組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論原發性高血壓早期可出現右心舒張功能的減退，隨病程發展出現左室肥厚時可進一步影響右室重構及右室功能。

原發性高血壓；右心室；舒張功能

原發性高血壓由于前后負荷的增加及神經體液因素的改變常引起左室功能改變，導致產生左室重構和左室肥厚(LVH），但對右室舒張功能及右室重構的相關研究較少。本研究應用脈沖型組織多普勒(Pulse wave tissue velocity imagine，PW-TVI）技術檢測三尖瓣和二尖瓣環組織運動，并常規檢測左右心室形態的變化，研究高血壓患者對左右心室重構和舒張功能的影響，以及左右心之間的相互影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照2010年中國高血壓指南委員會確定的標準及分類標準，對我院住院及門診原發性高血壓病患者共126例，排除能引起繼發性高血壓的疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺動脈高壓、肺纖維化、心肌病、心房撲動、心房顫動、原發性高血壓合并瓣膜中重度關閉不全、多發性損傷、肝纖維化、糖尿病、結締組織疾病、甲狀腺功能減退或亢進等影響血壓及心肌重構等疾病，按照左心室質量指數(LVMI)診斷標準[1](男性LVMI≥125 g/m2，女性LVMI≥110 g/m2定義為左室肥厚）分為左室肥厚(LVH組)66例，無左心室肥厚(NLVH組)60例。隨機選擇40體檢健康者作為對照組。LVH組、NLVH組和對照組間基本情況見表1，年齡、性別、心率、血糖(BS)、總膽紅素(TBIL)、谷草轉氨酶(AST)、肌酐(BUN)、尿素氮(Cr）、總膽固醇(TC）比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 三組受檢者的年齡、性別、心率基本情況比較()

表1 三組受檢者的年齡、性別、心率基本情況比較()

組別 例數LVH組NLVH組對照組F(χ2)值P值66 60 40年齡(歲) 61±7 60±7 57±11 1.512 0.228性別(男/女) 36/30 32/28 25/15 0.916 0.633心率(次/min) 76±8 73±5 75±5 1.376 0.260 BS (mmol/L) 5.0±0.7 4.8±0.7 4.9±0.7 0.665 0.518 TBIL (μmol/L) 12.3±1.6 12.2±1.3 12.2±1.0 0.233 0.793 AST (U/L) 20±7 20±6 21±6 0.054 0.947 BUN (mmol/L) 5.0±0.8 4.8±0.6 5.2±0.7 1.794 0.176 CR (mmol/L) 57±12 59±12 59±12 0.121 0.886 TC (mmol/L) 4.8±0.7 4.6±0.7 4.5±0.6 1.568 0.212

1.2 研究方法 采用飛利浦IU22型超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz，受檢者左側臥位或平臥位，取平靜呼吸時的呼氣末標準左心室長軸觀二維圖像，測量室間隔厚度(IVS)、左心房內徑(LA)、左心室后壁厚度(LVPW)、左心室舒張期內徑(LVED)、右心室舒張期內徑(RVED)、右心室前壁厚度(RVAW)，以簡化雙平面Simposon法計算左心室射血分數(LVEF)。根據Devereu[2]計算左心室質量，LVM=0.8×10.4[(IVS+ LVPW+LVED)3-LVED3]+0.6，進一步計算左心室質量指數，LVMI(g/m2)=LVM/BSA(體表面積)。取標準心尖四腔觀二維圖像，將取樣容積分別放置于右房室瓣環側壁處(RAVP)和左房室瓣環室側壁處(LAVP)并轉換為組織多普勒(DTI）形式，根據瓣環組織速度頻譜圖，分別記錄左、右房室瓣環側壁處組織舒張早期(Em)與舒張晚期(Am)的速度峰值，并計算Em/Am比值。

1.3 統計學方法 數據處理采用SPSS19.0軟件。各項參數的數值以均數±標準差()或者中位數表示，計量資料用t檢驗或方差分析，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心房心室結構指標 LVH組的IVS、LA、LVPW、RVAW值與NLVH組及對照組比較明顯增加，差異均有統計學意義(P＜0.05)；NLVH組IVS、LA值與對照組比較增加，差異均有統計學意義(P＜0.05)；三組間的LVED、RVED比較差異無統計學意義(P＞0.05)；LVH組、NLVH組與對照組LVEF比較差異無統計學意義(P＞0.05），見表2。

表2 三組受檢者的左右心室結構比較()

表2 三組受檢者的左右心室結構比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05；與NLVH組比較，bP＜0.05。

組別LVH組NLVH組對照組F值P值例數66 60 40 IVS(mm) 12.2±0.9ab9.5±1.4a8.3±0.7 10.652＜0.05 LA(mm) 42.9±3.1ab39.1±3.0a35.4±2.2 12.441＜0.05 LVPW(mm) 12.3±0.8ab8.9±1.2 7.8±1.0 6.521＜0.05 RVAW(mm) 5.4±1.0ab4.5±0.7 4.3±0.7 5.234＜0.05 LVED(mm) 50.2±2.4 47.5±3.6 46.9±3.6 2.186＞0.05 RVED(mm) 18.4±1.7 17.3±2.6 17.2±2.7 1.893＞0.05 LVEF(%) 63±4 64±3 65±4 2.138＞0.05

2.2 各組左右心室功能指標比較 LVH組及NLVH組RAVP及LAVP的Em及Em/Am比值均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；LVH組右房室瓣環側壁處及左房室瓣環側壁處的Em及Em/Am比值低于NLVH組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；LVH組LVMI大于NLVH組、對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。Em/Am比值以＜1定義為舒張功能減退，NLVH組RAVP舒張功能減退發生率高于LAVP，比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 三組受試者左右心室功能指標及LVMI比較()

表3 三組受試者左右心室功能指標及LVMI比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05；與NLVH組比較，bP＜0.05。

組別 例數LVH組NLVH組對照組F值P值66 60 40 LVMI (g/m2) 131±3ab89±12 78±11 91.346＜0.05 RAVP Em (cm/s) 8.8±2.5ab11.3±2.5a13.8±3.1 14.231＜0.05 RAVPAm (cm/s) 15.4±2.5a14.6±2.4 13.6±1.9 5.341＜0.05 RAVP Em/Am 0.59±0.17ab0.77±0.15a1.09±0.21 25.68＜0.05 LAVP Em (cm/s) 9.1±2.2ab11.8±2.4a13.5±3.8 16.761＜0.05 LAVPAm (cm/s) 16.7±2.4a13.2±2.8 12.7±3.9 6.564 0.05 LAVP Em/Am 0.58±0.15ab0.91±0.09a1.13±0.19 46.608 ,0.05

3 討論

原發性高血壓可以引起左心結構和功能的改變，并隨病程的發展可以引起右心的結構和功能改變[3]。傳統觀點認為右心室僅作為肺動脈與體靜脈之間一個被動容量管道，在功能循環中不甚重要，右室部分功能障礙甚至因治療需要將其排出于循環之外，而右室功能及結構的改變也被通常的認為由于原發性高血壓晚期出現的一種機械性代償改變。近年有研究發現，原發性高血壓引起左室重構同時也發生右室結構功能的變化[4]。Bernheim等[5]和Miyahara等[6]研究表明右心功能對于相關疾病治療及預后有重要的相關性。近年來右室結構改變和功能失調在臨床疾病診斷和治療中的意義日漸關注。

傳統脈沖血流多普勒對左右房室瓣血流舒張早期及舒張晚期峰值測量，存在一定局限性，受到血流、呼吸及心房壓等多種因素的影響，其檢測E/A比值對于舒張功能的判斷有一定的誤差。而組織多普勒與傳統彩色血流多普勒成像技術相反，直接從心肌組織中提取多普勒頻移信號，對心肌本身機械運動速率進行測量，受血流動力學、呼吸及心房壓等影響較小。Ozdemir等[7]研究表明，左房室瓣環室間隔和右房室瓣環室間隔處受左右心室功能影響較大，不是反映左右心室舒張功能的最佳位點，LAVP和RAVP分別是反映左右心室舒張收縮功能的最理想位點，故本研究利用組織多普勒(TDI)對此兩部位檢測Em/Am比值，以提高左右心室舒張功能判斷的準確性。

本研究發現，NLVH組與對照組比較，RAVP的Em及Em/Am值均明顯降低。Em/Am比值以＜1定義為舒張功能減退情況下，NLVH組右室舒張功能減退發生率高于左室。說明在原發性高血壓早期左心室結構正常甚至左室未發生舒張功能減退時，右心室舒張功能已受損，這與相關研究結果一致[4，8]。原發性高血壓病是一種系統性全身性疾病，能引起局部和全身循環系統、體液、神經等因素改變，并可導致體循環血管、左心室等適應性變化、結構重構、功能改變，對肺循環血管及右心室也會產生相同的影響。原發性高血壓早期左心室就發生心肌細胞肥大，繼而出現舒張和收縮功能的改變，這種改變可以同時出現在右心。

LVH組與NLVH組及對照組比較發現，LVH組RAVP Am值進一步升高，Em及Em/Am比值進一步降低，結果表明原發性高血壓右心室舒張功能損害加重可能為左心室肥厚導致，表現為右心室心肌主動松弛性顯著下降，舒張功能進一步受損并可累及右心室收縮功能，這與林騰等[9]研究一致。

原發性高血壓主要由于全身神經內分泌因素所致右室壁心肌改變，并出現舒張功能障礙，還考慮與下列機制相關：①左右心室解剖結構，共同環繞左右心室的螺旋狀和環狀肌束及左右心室共享的室間隔。由于右心室壁較薄，其代償及儲備功能不如左心室，在兩室的血流動力學相互影響、容量及左心室的壓力變化下，右室易出現早期舒張功能減退；②心肌的肥厚使心動周期舒張和收縮時出現時間和空間上不協調也可致舒張功能障礙；③左心室由于長期壓力負荷增加，導致肺動脈壓升高，通過連接左右心室的肺動脈脈管系統傳導到右心室使其負荷加重，進而引起右心舒張功能減退；④心臟外層被堅固的心包包繞，其容積相對是固定的，左右心室在共同心包下相互聯系制約，當左心室心肌肥厚增大時，右心室運動也會受到影響。

綜上所述，原發性高血壓患者早期可出現右室舒張功能的減退，高血壓患者隨病程發展左室代償性改變并出現心肌肥厚時，可導致右室重構及舒張功能的進一步減退。原發性高血壓病右室早期舒張功能的減退對治療決策、病情和預后判斷的臨床意義重大，為我們在臨床診療過程中提供新的臨床思路。

[1]Devereux RB,Reichek N.Echocardiographic determination of left ventricular mass in man.Anatomic validation of the method[J].Circulation,1977,55(4):613-618.

[2] Devereux RB,Alonso DR,Lutas EM,et al.Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy:comparison to necropsy findings[J].Am J Cardiol,1986,57(6):450-458.

[3]Tumuklu MM,Erkorkmaz U,Ocal A.The impact of hypertension and hypertension-related left ventricle hypertrophy on right ventricle function[J].Echocardiography,2007,24(4):374-384.

[4]鄭霄云,鄭知剛,閆少西,等.組織多普勒成像Tei指數及三尖瓣環運動速度參數評價原發性高血壓病患者右心室功能[J].中國醫藥,2012,7(3):264-266.

[5]Bernheim AM,Attenhofer Jost CH,Zuber M,et al.Right ventricle best predicts the race performance in amateur ironman athletes[J]. Med Sci Sports Exerc,2013,45(8):1593-1599.

[6]Miyahara Y,Ikeda S,Yoshinaga T,et al.Echocardiographic evaluation of right cardiac function in patients with chronic pulmonary diseases[J].Jpn Heart J,2001,42:483-493.

[7]Ozdemir K,Altunkeser BB,I?li A,et al.New parameters in identification of right ventricular myocardial infarction and proximal right coronaryarterylesion[J].Chest,2003,124(1):219-226.

[8]Akintunde AA,Akinwusi PO,Familoni OB,et al.Effect of systemic hypertension on right ventricular morphology and function:an echocardiographic study[J].Cardiovasc JAfr,2010,21(5):252-256.

[9]林 騰,郭 亮,林蘅蘅,等.超聲心動圖評價高血壓患者右室重構與右室功能的研究[J],臨床超聲醫學雜志,2008,10(8):531-533.

Effects of left ventricular remodeling on right ventricular diastolic function in patients with essentialhypertension.

HONG Liu1,WU Li-rong2,TAN Qing3,LIU Ting-zhu4.1.Graduate School,Guiyang Medical College, Guiyang 550004,Guizhou,CHINA;2.Department of Cardiology,Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang 550004,Guizhou,CHINA;3.Department of Ultrasonography,the First People's Hospital of Guiyang,Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang 550002,Guizhou,CHINA;4.Department of Cardiology,the First People's Hospital of Guiyang,Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang 550002,Guizhou,CHINA

ObjectiveTo evaluate ventricular remodeling and diastolic function changes in patients with primary hypertension by pulsed Doppler.Methods A total of 126 patients with essential hypertension were selected and divided them into the left ventricular hypertrophy group(Group LVH,with 66 cases)and non left ventricular hypertrophy group(Group NLVH,with 60 cases)according to the left ventricular mass index(LVMI).And 40 of healthy people were selected as the control group.Routine tests of Type M and two-dimensional ultrasonography were performed, the early(Em)and late(Am)diastolic peak velocity of the left(LVAP)and right(RVAP)atrioventricular valve ring wall by adopting tissue Doppler imaging(TDI)were measured,then the ratio of Em/Am was calculated.ResultsThe mean value of IVS,LA,LVPW and RVAW of Group LVH and Group NLVH,were respectively(12.2±0.9)mm,(42.9±3.1)mm, (12.3±0.8)mm,(5.4±1)mm and(9.5±1.4)mm,(39.1±3)mm,(8.9±1.2)mm,(4.5±0.7)mm.The mean values of control group were(8.3±0.7)mm,(35.4±2.2)mm,(7.8±1)mm,(4.3±0.7)mm.The IVS,LA,LVPW,RVAW of Group LVH increased significantly than those of Group NLVH and control group.The differences were statistically significant(P＜0.05).In Group LVH,the Em and Em/Am ratio of RVAP and LVAP were respectively(8.8±2.5)cm/s, (0.59±0.17)cm/s and(9.1±2.2)cm/s,(0.58±0.15)cm/s.In Group NLVH,the Em and Em/Am ratio of RVAP and LVAP were respectively(11.3±2.5)cm/s,(0.77±0.15)cm/s and(11.8±2.4)cm/s,(0.91±0.09)cm/s.In control group, the Em and Em/Am ratio of RVAP and LVAP were respectively(13.8±3.1)cm/s,(1.09±0.21)cm/s and(13.5±3.8)cm/s, (1.13±0.19)cm/s.The Em and Em/Am ratio of RVAP and LVAP in Group LVH and Group NLVH were both significantly lower than those of the control group.The differences were statistically significant(P＜0.05).The Em and Em/ Am ratio of RVAP and LVAP in Group LVH were lower than those in Group NLVH.The differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionImpairment of right ventricular diastolic function can occur in early essential hy-pertension.With the course of development,left ventricular hypertrophy may further influence the remodeling and function of right ventricular.

Essential hypertension;Right ventricle;Diastolic function

R544.1

A

1003—6350（2014）23—3448—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1349

2014-06-09)

劉廷筑。E-mail：liutingzhu@medmail.com.cn