原發性甲狀腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌的圍手術期處理

張麗婷，吳文藝，高旭航，張少波

(1.中國人民解放軍第180醫院內分泌科，福建 泉州 362000；2.福建醫科大學附屬第二醫院普通外科，福建 泉州 362000)

原發性甲狀腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌的圍手術期處理

張麗婷1，吳文藝2，高旭航1，張少波1

(1.中國人民解放軍第180醫院內分泌科，福建 泉州 362000；2.福建醫科大學附屬第二醫院普通外科，福建 泉州 362000)

目的探討原發性甲狀腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌患者的圍手術期處理方法。方法選取26例原發性甲狀腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌(術前診斷為甲狀腺癌)患者，入院時游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)高于正常者或規則服抗甲狀腺藥物＜2個月者16例，于術前服用大劑量丙基硫氧嘧啶(600 mg/d)3～4周；3～4周后停用丙基硫氧嘧啶，改為復方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d；于術前1次、術后連續3 d予地塞米松10 mg靜脈點滴。入院時仍在規則服藥治療甲亢(時間＞2個月)且血FT3和FT4正常者6例，術前停止口服抗甲狀腺藥物，給予復方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d，既往有甲亢病史、經內科規則治療后治愈者4例，未予特殊處理。結果26例患者均順利通過了圍手術期。結論合并甲亢的分化型甲狀腺癌患者經過適當的處理，可限期手術并順利通過圍手術期。

原發性甲狀腺功能亢進癥；分化型甲狀腺癌；圍手術期

原發性甲狀腺功能亢進(甲亢)合并分化型甲狀腺癌應限期手術，但若急于手術，圍手術期易發生各種并發癥，特別是甲亢危象。圍手術期處理的關鍵是在盡可能短的時間內使甲狀腺功能恢復正常，以降低手術治療的風險。我院對26例原發性甲狀腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌患者進行手術治療效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2001年10月至2013年6月共收治原發性甲狀腺功能亢進癥患者783例，其中合并分化型甲狀腺癌(術前診斷為甲狀腺癌)的甲亢患者26例(3.32%)，女性19例，男性7例；年齡28～52歲，平均45.3歲。所有患者促甲狀腺激素受體抗體(TRAb抗體)均為陽性，均未并發甲亢型心臟病。10例基礎代謝率正常，4例基礎代謝率超過20%～30%，12例基礎代謝率超過30%～60%。26例患者均于術前通過B超引導下甲狀腺腫物細針穿刺活檢確診。甲狀腺癌腫均為單發，直徑1.1～2.8 cm，平均1.3 cm；甲亢病史1～6年，平均2.3年。術后病理顯示：乳頭狀癌24例，濾泡狀癌2例。

1.2 方法

1.2.1 手術治療 共行患側甲狀腺腺葉、峽部全切加對側甲狀腺次全切除術24例，其中17例有淋巴結轉移者同時行功能性頸部淋巴結清掃術；2例癌腫位于峽部者行峽部全切加雙側甲狀腺次全切除術。

1.2.2 圍手術期處理 確診為甲狀腺癌時甲亢已治愈，復查血游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)正常者4例。除常規甲狀腺癌術前準備外，未予特殊處理。患者入院時已在服藥治療甲亢(服藥時間＞2個月)，甲亢癥狀控制良好，血FT3和FT4正常者6例。術前停止口服抗甲狀腺藥物，給復方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d。入院時血FT3、FT4高于正常者(包括未曾服藥、不規則服藥或服藥時間＜2個月者)16例。具體處理方案：(1)術前予大劑量丙基硫嘧啶口服，200 mg，1次/8 h(600 mg/d)，口服3～4周。(2)3～4周后停用丙基硫氧嘧啶，改為復方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d。(3)口服復方碘溶液7～10 d后若心率仍＞90次/min(本組3例)，則加用普萘洛尓口服(心得安)10 mg，4次/d至術后4～7 d。(4)于術前1次、術后連續3 d，予地塞米松10 mg靜脈點滴。術后予合理的鎮靜、止痛及嚴密的監護。

2 結果

入院時血FT3、FT4高于正常(包括未曾服藥、不規則服藥或服藥時間＜2個月者)16例患者，經大劑量丙基硫氧嘧啶口服3～4周后甲亢癥狀均迅速控制，16例術前血FT3、FT4全部降至正常(見表1)。另10例患者術前血FT3、FT4均為正常[FT3(4.32±0.51)pmol/L，FT4(15.86±2.10)pmol/L，我院正常值為FT3(3.1～6.8)pmol/L，FT4(12.0～22.0)pmol/L]。所有患者術前脈率＜90次/min，基礎代謝率＜20%。26例患者經圍手術期積極進行預防甲亢危象處理，均順利通過甲狀腺癌腫手術的圍手術期，術后5～7 d出院。

表1 16例甲亢病情未控制者圍手術期處理前后甲狀腺功能變化()

表1 16例甲亢病情未控制者圍手術期處理前后甲狀腺功能變化()

注：血清FT3、FT4測定采用IRMA法，我院正常值為FT3 3.1～6.8 pmol/L；FT4 12.0～22.0 pmol/L。

入院時術前1 d 18.48±6.96 5.71±0.73 44.88±11.04 16.86±5.07 38.42±9.46 15.27±4.52

3 討論

原發性甲狀腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌的患者，在癌腫根治性手術的創傷下，容易誘發甲亢危象[1]。但甲狀腺癌應限期手術，常規口服抗甲狀腺藥物至甲亢癥狀完全控制后(常需2～3個月)，又延誤了治療，且給患者及家屬造成沉重的心理負擔。如何解決這一矛盾，是治療成功的關鍵?？偨Y本組26例原發性甲狀腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌患者圍手術期的臨床資料，我們認為，只要做到以下幾個方面，完全可以限期手術，使患者順利渡過圍手術期。

3.1 充分掌握入院時的甲亢病情 全面了解病史，明確服藥情況。入院時查血FT3、FT4、促甲狀腺激素(TSH)、TSH受體抗體(TRAb)，明確診斷，了解甲狀腺功能狀態。

3.2 應用大劑量丙基硫氧嘧啶等藥物，避免手術并發癥 傳統的甲狀腺切除術術前準備包括抗甲狀腺藥物的應用和術前兩周碘劑治療，常規劑量治療時常需口服抗甲狀腺藥物2～3個月才能使甲亢癥狀得到控制，FT3、FT4降至正常，再口服兩周盧戈氏碘液。合并分化型甲狀腺癌的甲亢患者若采用此方法，就延誤了癌腫的治療。因此，我們認為，應采取如下處理措施。

3.2.1 大劑量丙基硫氧嘧啶的應用 對甲亢未很好控制者[入院時甲亢癥狀明顯和/或血FT3、FT4高于正常(包括未曾服藥、不規則服藥或服藥時間＜2個月者)]，給予大劑量丙基硫氧嘧啶口服(劑量為200 mg，1次/8 h)快速準備。我們首選丙基硫氧嘧啶，因該藥吸收快，1 h即可達血藥峰值，不但能迅速抑制甲狀腺激素的合成，且可防止T4轉化為活性較強的T3，有利于較快地降低血中T3水平[2]。連續服用3～4周，可迅速控制甲亢癥狀，降低基礎代謝率。服藥過程中需加強監測血常規及肝功能，及時診治可能出現的粒細胞缺乏或肝功能損害。本組患者均未出現明顯藥物副作用。我們曾用此方法(大劑量抗甲狀腺藥物口服快速準備)成功處理消化系統惡性腫瘤合并甲狀腺功能亢進的圍手術期患者12例[3]。本組16例甲亢未很好控制者采用此方法，甲亢癥狀均迅速控制。3～4周后停用丙基硫氧嘧啶，改為復方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d。由于硫脲類藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術時極易發生出血，增加了手術的困難和危險，因此術前2周必須停用丙基硫氧嘧啶，改服碘劑2周待甲狀腺縮小變硬，血管數減少后手術?？诜头降馊芤?～10 d后若心率仍＞90次/min(本組3例)，則加用普萘洛尓口服(心得安) 10 mg，4次/d至術后4～7 d。對不能進食者可靜脈使用短效β-受體阻滯劑如美托洛爾、艾司洛爾或蘭地洛爾，使心率控制在90次/min以內[4]。此快速術前準備方法較傳統方法術前準備時間縮短約2個月。

3.2.2 短期應用腎上腺皮質激素 由于甲狀腺激素需要大量的腎上腺皮質激素，因而甲亢早期腎上腺皮質增生、肥大、分泌增加，使體內激素水平處于動態平衡狀態。隨著甲亢的發展，腎上腺皮質出現不足或衰退，可能是甲亢危象發生的主要原因之一[5]。術后使用地塞米松，通過及時補充腎上腺皮質激素提高機體內環境的穩定性和應激能力以防止甲亢危象的發生[6]。另外地塞米松可抑制甲狀腺激素從其腺體中釋放和抑制外周組織中T4向T3的轉化，還可抑制機體組織對甲狀腺激素的反應，預防甲亢危象，可用于甲亢患者的術前快速準備[7]。因此，本組16例甲亢未很好控制者我們于術前1次、術后連續3 d應用腎上腺皮質激素(地塞米松)10 mg靜脈點滴每天1次(也可用氫化可的松100 mg/8 h或地塞米松2 mg/6 h口服或靜脈應用[8])，對預防甲亢危象有積極的作用，且術前準備快速，患者無血壓明顯波動、血糖升高、便潛血等不良反應，對傷口愈合影響不大。此方法也可用于急腹癥合并甲狀腺功能亢進的圍手術期患者[9]、碘過敏的甲亢患者的圍手術期處理[10]、甲狀腺自主高功能腺瘤的圍手術期處理[11]及消化系統惡性腫瘤合并甲狀腺功能亢進的圍手術期患者[3]。

3.2.3 其余情況 對于入院時仍在規則服用抗甲狀腺藥物(服藥時間＞2個月)，甲亢癥狀控制良好，血FT3、FT4正常者(本組6例)，則術前停止口服抗甲狀腺藥物，給復方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d。對于口服抗甲狀腺藥物后甲亢已治愈，入院時血FT3、FT4正常者，可不予特殊處理，不用碘劑，術中、術后密切監測血FT3、FT4及病情變化。經內科規則治療后治愈的甲亢患者，甲狀腺腺體無腫大、充血，甲狀腺功能正常，無需抑制甲狀腺素釋放，故本組4例不用碘劑術前準備即行癌腫手術。所有26例患者經上述方法綜合用藥處理后，均順利通過圍手術期，取得滿意效果。

3.3 及時發現和處理前期甲亢危象 術后應有合理的鎮靜、止痛及嚴密的監護，及時發現和處理前期甲亢危象。

綜上所述，原發性甲狀腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌的患者，只要詳細了解病史，術前針對不同的甲狀腺功能狀態，選擇適當的圍手術期處理方法，完全可以限期(1個月余)手術，使患者順利渡過圍手術期。

[1]施秉銀,馬秀萍.現代甲狀腺疾病的診斷與治療[M].西安:陜西科學技術出版社,1998:20-22.

[2]王 堅.甲亢圍手術期處理[J].中國實用內科雜志,2010,30(5): 486-488.

[3]吳文藝,張麗婷,朱世澤,等.消化系統惡性腫瘤合并甲狀腺功能亢進的圍手術期處理[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(6): 460-462.

[4]Fujita Y,Shimizu T,Matsumoto A,et al.Perioperative and postoperative management of two patients with uncontrolled hyperthyroidism using short acting beta blocker,landiolol[J].Masui,2008,57 (9):1143-1146.

[5]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社, 1998:819.

[6]任志玲,李廷尉,葉學和.甲狀腺功能亢進癥的治療進展[J].中國醫學創新,2010,7(5):186-186.

[7]張 楠,殷得濤,邱新光,等.原發性甲狀腺功能亢進癥患者術前應用地塞米松效果觀察[J].山東醫藥,2008,48(29):84-85.

[8]Langley RW,Burch HB.Perioperative management of the thyrotoxic patient[J].Endocrinol Metab Clin NAm,2003,32:519-534.

[9]吳文藝,朱世澤,李子奈,等.急腹癥合并甲狀腺功能亢進的圍手術期處理[J].中華普通外科學雜志,2004,19(3):176-177.

[10]莫崖冰,王志強,陳金輝.對碘過敏的甲狀腺功能亢進病人圍手術期處理[J].中國實用外科雜志,2003,23(3):140.

[11]吳文藝,張麗婷,王朝陽,等.甲狀腺自主高功能腺瘤的外科治療[J].中國醫科大學學報,2012,41(2):180-182.

R581.1

B

1003—6350（2014）23—3535—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1380

2014-03-12)

吳文藝。E-mail：wwyii8522858@163.com