重型創傷性腦損傷氣管切開后并發肺部感染患者的辨證施護體會*

楊靜靜 毛喜蓮△ 黃 君 范 榮

（1.中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008；2.國家臨床重點專科（中醫腦病），湖南 長沙 410008）

·護 理·

重型創傷性腦損傷氣管切開后并發肺部感染患者的辨證施護體會*

楊靜靜1，2毛喜蓮1，2△黃 君1，2范 榮1，2

（1.中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008；2.國家臨床重點專科（中醫腦病），湖南 長沙 410008）

目的 觀察辨證施護對重型創傷性腦損傷氣管切開后并發肺部感染患者的影響。方法 將60例患者按照隨機數字表隨機分為實驗組31例與對照組29例。兩組患者均按護理常規進行護理。實驗組在此基礎上由責任護士配合主管醫師對患者進行的辨證分型，然后根據患者不同的病因采取辨證施護。并比較兩組不同時間點的臨床肺部感染評分。結果 兩組治療10d及21d后，CPIS均較治療前降低，且組間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 辨證施護較常規護理方法更加有益于重型創傷性腦損傷氣管切開后并發肺部感染患者。

重型創傷性腦損傷；肺部感染；辨證施護

重型創傷性腦損傷（STBI）患者常伴有不同程度的呼吸障礙，致使患者缺氧窒息，顱內壓升高使病情進一步惡化。因此，氣管切開術在搶救STBI患者過程中是一項必不可少的手術措施，對保持呼吸道通暢，減少氣道殘氣量，提高血氧飽和度，預防腦組織因缺氧而造成的繼發性損害，提高搶救成功率，降低致死、致殘率有著極為重要的作用，另一方面因氣管切開術為一有創手術，術后呼吸道的屏障作用消失，若護理治療不當，不但會增加發生肺部感染等并發癥的可能性，也對患者的預后有不利影響［1］。作為國家臨床重點專科，護理工作組在創傷性腦損傷護理中，針對腦外傷不同階段、不同并發癥開展辨證施護護理方案，取得良好的臨床效果［2-4］。針對STBI氣管切開后并發肺部感染患者，筆者所在醫院采取辨證施護護理方案，取得較好效果。現報告如下。

1 臨床資料

選擇2013年3月至2014年3月在筆者所在醫院進行中西醫結合住院治療的STBI氣管切開后并發肺部感染患者60例，均經頭顱CT或MRI以及臨床確診，按隨機數字表法將患者分為實驗組31例與對照組29例。實驗組男性18例，女性13例；年齡（32.15±16.76）歲；病程（19.60±2.23）d；GCS評分（6.10±1.70）分；疾病分型包括彌漫性軸索15例，腦挫裂傷合并顱內血腫12例，原發性腦干損傷3例，原發性腦干損傷合并腦挫裂傷1例。對照組男性17例，女性12例；年齡（37.65±18.26）歲；病程（18.79±2.58）d；GCS評分（5.90±1.50）分；疾病分型包括彌漫性軸索16例，腦挫裂傷合并顱內血腫9例，原發性腦干損傷2例，原發性腦干損傷合并腦挫裂傷2例。兩組患者在性別、年齡、腦損傷類型、GCS評分、病程等差異無統計學意義（P＞0.05）。治療10d及21d后，實驗組與對照組臨床肺部感染評分（CPIS）［6］均較治療前降低，且組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后CPIS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后CPIS評分比較（分，±s）

與對照組比較，△P＜0.05。

組 別 治療后10 d 治療后21 d實驗組 5.57±1.07 4.03±1.09對照組 6.73±0.71△ 5.05±0.94△n 治療前31 7.69±1.07 29 7.97±0.78

2 護理

兩組患者均按本科護理常規進行護理。 實驗組在此基礎上由責任護士配合主管醫師對患者進行的辨證分型，然后根據患者不同的病因采取辨證施護。

2.1 常規護理［5］（1）病室環境。病室保持潔凈和空氣新鮮，紫外線照射消毒每日1～2次，消毒液拖地每日2次，同時向陪護及探視人員進行衛生宣教，宣傳預防疾病、防治院內感染的知識，取得配合與支持。（2）病情觀察。應用GCS昏迷記分觀察意識狀態，監測生命體征變化（含體溫、心率、血壓、呼吸、脈搏及瞳孔等），密切觀察呼吸頻率、節律性和呼吸形態，觀察胸廓運動情況。（3）氣管切開護理。氣管切開患者，切口處更換紗布每日3次，且傷口紗布墊開口處縫制成光邊，防止紗布碎屑漏入傷口。氣道內比較干燥者每隔2小時從氣管內套管滴入濕化液5～10mL；若痰液黏稠，可增加次數。（4）口腔護理。選擇適宜的口腔護理溶液，清潔口腔每天兩次，預防和減少口腔細菌滋生。（5）飲食護理。盡早給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

2.2 辨證施護 根據顱腦損傷中醫臨床診療方案，將STBI氣管切開后并發肺部感染患者按中醫辨證主要分為痰濁壅肺、痰熱郁肺證及肺腎氣虛證，并予以辨證施護。（1）痰濁壅肺證。癥見咳嗽痰多，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色。伴大便時溏，舌苔白膩，脈濡滑。施護方案：①病室環境安靜陽光充足，室溫宜偏暖，濕度不宜過高，在50％～60％左右；②幫助患者及時增減衣被，避免受涼，協助翻身拍背，指導有效排痰，必要時予體位引流，機械吸痰等以保持氣道通暢；③飲食宜清淡營養豐富之品如瘦肉、蛋、新鮮蔬菜等；可食薏米山藥粥、陳皮茯苓瘦肉湯等；忌生冷肥膩煎炒食物及飲酒等滋痰生濕之品。（2）痰熱郁肺證。癥見咳嗽氣息急促，痰多稠黏或為黃痰，咳吐不爽，或痰有熱腥味，或咳吐血痰，或有身熱，舌苔薄黃膩，舌質紅，脈滑數。施護方案：①病室內空氣宜新鮮，室溫宜18～22℃，濕度80％左右；②衣服不宜過暖，汗多者應及時更換衣褲；③咳嗽甚咯痰不暢者可按醫囑予中藥霧化吸入或配合針刺肺俞、尺澤、豐隆、足三里等穴，痰多者做好排痰、吸痰護理以保持呼吸道通暢；④飲食以易消化清淡為主，多食蔬菜和水果，忌辛辣油膩葷腥煙酒等刺激之品，可進食蘿卜湯、冬瓜粥、枇杷粥、豬肺湯；⑤鼓勵患者家屬多胃管鼻飼水，可用金銀花、蘆根等煎水代茶，痰多黃黏，用川貝母加冰糖或竹瀝水煎服，以清肺化痰。（3）肺腎氣虛證。癥見呼吸淺短難續，咳聲低怯，短氣，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細無力。施護方案：①病室向陽，室溫偏暖，注意保暖，預防感冒；②高枕臥位，出現呼吸困難，呼多吸少動則喘促紫紺時，立即給予低流量持續吸氧，觀察吸氧效果，并限制探視；③做好口腔及皮膚護理，浮腫者記錄出入量，汗出時應及時更換衣物，以免著涼；④飲食宜清淡、消化，少量多餐，重視食療，可食用補益肺腎之品，如人參、蛤蚧、紫河車、沙參、百合粥、黨參粥等。

3 討論

創傷性腦損傷（TBI），又稱顱腦創傷、腦外傷，多屬于中醫學“損傷內證”和“損傷昏厥”范疇［7］，已經成為世界各國最主要的公共健康和社會經濟問題之一［8］。隨著我國社會經濟的迅速發展，創傷性腦損傷的發生率、致殘率及致死率呈逐年增加的趨勢，每年因此造成的直接和間接經濟損失數達百億元［9-10］。STBI氣管切開后并發肺部感染，臨床非常常見，治療非常棘手，往往遷延不愈，以致出現反復感染，而危及生命。

辨證施護是中醫護理的基本特點，是中醫的一種獨特的護理方法，源于中醫理論中的整體觀念及辨證論治思想是中醫護理在現代護理領域的具體運用，是中醫理論的發展和重要組成部分。前期研究觀察發現在內傷咳嗽、肺脹的臨床護理過程中運用辨證施護，均能夠有效改善患者臨床癥狀［11-15］。STBI氣管切開后并發肺部感染，屬于中醫學“內傷咳嗽”“肺脹”等范疇，在臨床護理工作過程中，通過研究觀察比較辨證施護對STBI氣管切開后并發肺部感染患者的臨床肺部感染評分，筆者發現辨證施護比常規護理更有益于STBI氣管切開后并發肺部感染的改善，差異具有統計學意義。表明在應用中西醫結合診治方案基礎上，配合辨證施護可以充分體現中醫的整體觀念，經辨證施護后，患者臨床癥狀改善。而且，本研究在中醫辨證的基礎上，針對疾病的不同癥候病因病機特點，靈活運用各種中醫護理方法進行辨證施護，如針對不同證型進行飲食調理，可使患者得到恰當的調養，對患者的恢復起到較好的作用。

辨證施護對STBI伴發肺部感染患者的臨床癥狀改善雖然得到臨床確定，但是仍然存在很多值得探索的問題，如如何量化辨證施護標準和臨床療效標準；如何開展多中心臨床研究以進一步驗證其臨床療效；如何將辨證施護方案從院內延伸至院外，使患者長期受益等。

［1］羅丹，余丹丹.重型顱腦損傷氣管切開后并發肺部感染護理體會［J］.中國當代醫藥，2009（13）：114-115.

［2］陳小燦.創傷性顱腦損傷后遺抑郁癥的辨證施護［J］.中國中醫急癥，2012，21（5）：852.

［3］鐘球.外傷性腦病的中醫護理［J］.中國中醫急癥，2011，20（12）：2060-2061.

［4］何花，閆奎坡，毛喜蓮.重型顱腦損傷昏迷患者的中西醫結合護理［J］.中國中醫急癥，2011，20（10）：1710-1711.

［5］楊明浩，邊革元，韓雪玲，等.重型顱腦外傷與肺部感染臨床分析［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2009，8（5）：442-445.

［6］Pugin J，Auckenthaler R，Mili N，et al.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic"blind"bronchoalveolar lavage fluid［J］.Am Rev Respir Dis，1991，143（5 Pt 1）：1121-1129.

［7］韋相蘭，黃李平，李凱，等.顱腦損傷的中醫藥治療進展［J］.中國中醫急癥，2011，20（1）：106-108.

［8］朱元貴，姚學勤，曹河圻，等.科學基金對顱腦創傷研究的促進作用［J］.中華神經醫學雜志，2012，11（12）：1189-1191.

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［12］荊萍.55例內傷咳嗽患者的辨證施護［J］.護理學報，2007，14（2）：76-77.

［13］李連歲.肺脹辨證施護［J］.河北中醫，2012，34（11）：1734-1735.

［14］楊艷明，秦元梅.肺脹病辨證施護方案［J］.中國民族民間醫藥雜志，2012，21（18）：16.

［15］賈慧霞.肺脹病的辨證施護［J］.四川中醫，2002，20（10）：51.

Effect of Traditional Chinese Medical Dialectical Nursing on Postoperative Pulmonary Infections in Se-vere Traumatic Brain Injury Patients Undergoing Tracheotomy

Jingjing Yang，Xilian Mao，Jun Huang，et al.
Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，China

Objective：To investigate the effect of traditional Chinese medical dialectical nursing on postoperative pulmonary infections in severe traumatic brain injury patients undergoing tracheotomy.Methods：All patients were randomly divided into experimental group and control group.In control group，patients were managed with conventional treatment and nursing while patients in experimental group were managed with traditional Chinese medical dialectical nursing.All patients were evaluated by clinical pulmonary infection score（CPIS）.Results：There were no significant differences in CPIS between two groups before treatment.After 10 days of treatment，CPIS of two groups decreased，and the differences were significant（P＜0.05）.21 days after treatment，CPIS improving rate had statistically significant differences between both groups.Conclusion：Compared with conventional nursing，traditional Chinese medical dialectical nursing is better for sTBI patients undergoing tracheotomy with postoperative pulmonary infections.

Severe traumatic brain injury；Pulmonary infections；Traditional Chinese medical dialectical nursing

R641

B

1004-745X（2014）10-1954-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.087

2014-06-16）

國家臨床重點專科建設項目（No.2209090706）；國家自然科學基金青年科學基金項目（No.81303074）

△通信作者