16層螺旋CT多期掃描對原發性肝癌的診斷價值

李玉柱，張玉敏，寇永妹，陳暉，韓龍才

唐山市人民醫院 a.放射科；b.檢驗科；c.內科；d.外科，河北 唐山 063000

16層螺旋CT多期掃描對原發性肝癌的診斷價值

李玉柱a，張玉敏b，寇永妹c，陳暉b，韓龍才d

唐山市人民醫院 a.放射科；b.檢驗科；c.內科；d.外科，河北 唐山 063000

目的 通過多層螺旋CT（MSCT）行肝臟多期增強掃描，探討原發性肝癌（PHC）在多期增強掃描中的強化表現，比較各期的檢出率。將動脈早、中及晚期相互組合，優化出診斷PHC的最佳掃描方案。方法回顧性分析明確診斷為PHC的患者92例，共140個PHC病灶；其中男75例，女17例，年齡28～77歲。采用飛利浦螺旋Brilliance16掃描機行增強后多期掃描，增強掃描采用3～4期（動脈早期、中期、晚期及門靜脈期），動脈早期為22 s，動脈中期為29 s，動脈晚期為37 s，門脈期為75 s，延遲期為5 min，每個全肝掃描周期為8.2 s；掃描結束后在工作站對圖像進行處理,統計各期的病灶檢出數，并對肝臟與腫瘤實性部分的CT密度值分別進行測量并計算其差值行統計學分析。將動脈早、中、晚期組合成4種方案，計算其各自對病灶的檢出率。結果本組140個病灶中，瘤徑在增強后的動脈早期、動脈中期、動脈晚期及門靜脈期，腫瘤與肝臟密度差值各期間差異有顯著性差異（H=55.268，P=0.000＜0.01）。動脈早期檢出率最低為35.71%，動脈晚期檢出率最高為78.57%，動脈早、中、晚期及門靜脈期對于病灶的檢出率存在顯著性差異(χ2=33.985，P=0.000)；動脈早期＋晚期（80.00%）與多動脈期（80.00%）聯合掃描的檢出率一致且最高，同時與單純動脈早、中或晚期掃描相比，動脈早期＋晚期掃描及多動脈期聯合掃描的檢出率最高。結論采用MSCT行肝臟多期增強掃描，優化了動脈期的掃描方案，將全肝掃描落在真正的動脈期內，使顯示富血供腫瘤強化的機會增加，同時較薄層面的掃描也提高了PHC病灶檢出的機會。

原發性肝癌；16層螺旋CT機；動態增強掃描；多期增強掃描；全肝掃描

原發性肝癌（PHC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統惡性腫瘤中居第3位，僅次于胃癌和食管癌[1]。對于PHC的早期檢出，成為獲得及時治療和延長PHC患者生命的關鍵。目前PHC檢查主要應用影像學方法，由于MSCT掃描速度快，一次注射造影劑即可獲得肝動脈期、門靜脈期和延遲期圖像[2-3]，大大提高了PHC的診斷準確率和檢出率，造影劑快進快出反映了肝癌的血供特點，是肝癌的特征性表現[4]。鑒于PHC血供特點即對比劑在瘤灶內的循環過程，本研究重點比較各期的檢出率。將動脈早、中及晚期相互組合，優化出診斷PHC的最佳掃描方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究PHC 92例，全部為我院2011年3～11月間的住院患者，共對140個PHC病灶進行回顧性分析，患者年齡28～77歲，其中男性78例，女性14例。有乙肝病史87例，伴有明顯肝硬化75例，21位患者的病灶瘤徑＜10mm，71位患者的病灶瘤徑在10～55 mm之間,平均為32.9 mm。92例中有43例經手術證實、12例經穿刺活檢證實、23例為術后復發、14例結合臨床其他檢查確診。

1.2 檢查方法

采用飛利浦螺旋Brilliance16掃描機，平掃加增強掃描，使用非離子型對比劑（碘海醇 300mgIPmL）,采用高壓注射器（En VisionCT SystemESM7001）經肘正中靜脈注入，對比劑用量按每kg體重1.0～1.5 mL計算,流速3 mL/s,行增強后多期掃描；注射對比劑后延遲時間動脈早期為22 s，動脈中期為29 s，動脈晚期為37 s左右,門脈期為75 s,平衡期150s。每次全肝掃描的時間為8.2 s左右。掃描層厚為5 mm，螺距為1.5，電壓為120kV,電流為140mA。掃描結束后在工作站處理圖像：對掃描的原始數據進行圖像的重現，重建動脈期、門靜脈期的立體三維圖像[5]，同時測量癌灶周圍正常肝組織的密度值，在各期相盡可能取同一部位，計算各期相正常肝實質和腫瘤實性部分的密度差值。

1.3 統計方法

應用SPSS10.0統計軟件對檢驗數據經行處理。增強后各期肝臟與腫瘤密度差值的比較采用秩和檢驗（H檢驗）,對病灶的檢出率采用卡方t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 不同掃描時相腫瘤與肝臟密度差值變化分析

對肝臟與腫瘤實性部分的CT密度值（HU）分別進行測量并計算其差值，在掃描的不同時相，兩者的密度差值變化，見表1。統計學分析結果表明，不同期相間肝臟與腫瘤密度差值具有顯著性差異（H=55.268，P=0.000＜0.01)。

表1 140個病灶不同掃描時相腫瘤與肝臟密度差值變化（±s）HU

表1 140個病灶不同掃描時相腫瘤與肝臟密度差值變化（±s）HU

注：各期密度差值均取絕對值。

掃描期相肝臟腫瘤密度差值平掃53．261±4．51844．831±7．2918．281±6．513動脈早期60．161±6．96360．652±12．57110．173±8．059動脈中期68．563±9．37577．162±18．99114．075±13．601動脈晚期80．878±92．87592．851±21．90119．895±14．695門靜脈期105．956±15．067 87．251±16．50119．689±12．982

2.2 增強掃描各期對PHC病灶的CT顯示情況及檢出率

根據病灶檢出在動脈早、中、晚期呈高密度，在門靜脈期呈低密度列為本研究陽性結果的判斷標準，病灶在增強各動脈期、門靜脈期的檢出結果，見表2。動脈早期的檢出率最低為35.71%，動脈晚期的檢出率最高為78.57%。

表2 140個病灶增強各期對PHC病灶的CT顯示情況及檢出率（個）

經統計學分析，動脈早、中、晚期及門靜脈期對于病灶的檢出率存在顯著性差異（χ2=33.985，P=0.000）；進一步組間比較，動脈三期間均存在統計學差異(P均＜0.05）。

2.3 多動脈期掃描對PHC的檢出率比較

為了分析動脈早、中、晚期掃描對于病灶檢出的意義，將動脈早、中、晚期組合成4種方案，計算其各自對病灶的檢出率，見表3。結果顯示組合出的4種方案對于病灶組的檢出率均存在顯著性差異。動脈早期＋晚期與動脈早、中、晚期聯合掃描的檢出率一致且最高，同時與單純動脈早、中或晚期掃描相比，動脈早期＋晚期掃描及多動脈期聯合掃描的檢出率最高。

表3 多動脈期對PHC檢出率的比較

3 討論

肝臟的血液供應是雙重的[6]，其中20%～25%來自肝動脈，75%～80%來自門靜脈，造影劑經上述2條途徑隨血流進入肝臟。通過觀察肝實質及腹主動脈的時間-密度曲線形態,將肝臟增強過程分為肝動脈期、肝靜脈期、平衡期、延時期。各期影像學表現如下[7]：

（1） 肝動脈期進一步可分為肝動脈早、中、晚期。①肝動脈早期：經肘靜脈注射造影劑，經小循環、大循環→升主動脈→主動脈弓→降主動脈→腹主動脈→肝動脈顯影→肝內左右主動脈顯影→肝內左右主動脈分支顯影。腫瘤血管顯影不明顯，腫瘤強化不明顯；② 肝動脈中期：腫瘤供血血管顯影，腫瘤開始逐漸強化，腫瘤血管開始顯示受侵和受壓情況，肝內動脈癌栓開始顯影其走形呈不規則增粗，邊緣呈鋸齒狀；③ 肝動脈晚期：腫瘤明顯不規則不均勻或均勻強化，腫瘤邊界開始逐漸清楚，較大腫瘤邊緣“暈圈征”更為明顯，肝動脈癌栓顯示更為清楚，腫瘤CT值明顯上升，增強掃描的腫瘤CT值與平掃相比明顯增加10～15 HU,腫瘤呈現速升速降型改變（圖1）。

圖1 肝動脈期影像

（2） 肝靜脈期腫瘤均勻或不均勻強化開始下降,較大腫瘤內部變性,壞死組織被纖維組織代替后,該部分不強化,其形態顯影更為清楚,此期腫瘤邊緣“暈圈征”更為明顯,門靜脈、肝靜脈的癌栓開始顯示清楚,范圍、粗細、長短及邊緣情況充分顯示,邊緣蟲蝕樣、鋸齒樣改變明顯（圖2）。

圖2 肝靜脈期影像

（3）進一步延時掃描。對于三期腫瘤影像學鑒別診斷不清者,可進一步延時7～15 min后掃描,根據腫瘤密度、邊緣及供血情況確定腫瘤性質[8]。本文研究結果表明，腫瘤與正常肝實質在平掃及增強掃描各期的CT值，計算其密度差值，各期的不同掃描時相腫瘤與肝臟密度差值變化符合上述文章描述，表明瘤灶實性部分與正常肝實質之間的密度差值在平掃及增強掃描各期間存在顯著性差異（H=55.268，P=0.000＜0.01)。其中動脈晚期差值最大且明顯高于動脈早期和中期。

在動脈早期，腫瘤的平均CT值比較低，50個瘤灶（檢出率35.71%）表現為輕度強化，強化程度遠不及動脈中、晚期；在動脈中期，腫瘤強化程度逐漸升高；在動脈晚期，110個瘤灶（檢出率78.57%）呈高度強化，使得腫瘤平均CT值明顯高于肝實質，形成了腫瘤與肝實質間的一個密度對比高峰，這可能反映了含對比劑的肝動脈血分布到腫瘤血管并彌散到腫瘤間隙的過程。趙虹等[9]的研究結果表明，腫瘤開始強化的平均時間為21.6 s（15～30s），而腫瘤強化與肝實質強化密度差值最大的平均時間為36 s（28～48 s），與本研究基本一致，表明顯示富血供肝細胞癌的最佳時間是腫瘤與肝實質密度差值最大的時相即在動脈晚期。另外，研究顯示除動脈晚期外，腫瘤與肝實質于門靜脈晚期的密度差值亦明顯高于其他各期，形成了兩者呈等密度交叉后的另一個密度對比高峰，這就構成了肝癌多期動態增強掃描的成像基礎。

本研究結果表明，單純應用一個期相進行掃描，增強掃描對于動脈早、中、晚期及門靜脈期之間病灶的檢出率在統計學上有顯著性差異，動脈早期、中期的檢出率比較低，分別為35.71%、60.71%，其中以動脈晚期檢出率最高為78.57%，說明動脈晚期對病灶的檢出作用是相當重要的。

為了優化肝臟多動脈期增強掃描，我們將單純動脈早、中、晚期組合成不同的聯合掃描方案，即動脈早期＋晚期、動脈中期＋晚期、動脈早期＋晚期以及動脈早、中、晚多期聯合掃描。分析各自對PHC病灶的檢出率，結果表明，動脈早期＋晚期與動脈早、中、晚多期聯合掃描的檢出率一致且最高，對于所有病灶，動脈早期＋晚期掃描與動脈早、中、晚多期聯合掃描2種掃描方案的檢出率均一致。我們認為動脈早期＋晚期掃描即可達到診斷目的；同時為了減少患者的輻射劑量，我們也應首選動脈早期＋晚期的雙動脈期掃描方案，其中動脈晚期被認為是檢出PHC病灶最為敏感的期相。這與Murakami等[10]的動脈晚期PHC的檢出敏感度高于動脈早期，且動脈雙期檢出的敏感度高于動脈晚期的觀點是一致的。

總之,目前研究表明，MSCT對進一步提高富血供肝臟占位性病變的檢出率能極大地提高，早期＋晚期即可達到較高的檢出率。對PHC的早期診斷和鑒別診斷有非常重要的臨床意義。對于各期延遲時間的嚴格劃分我們將做進一步研究，為日常臨床診斷應用提供方便。

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Effectiveness of 16-Slice CT Multi-Phase Scanning in Diagnosis of PHC

LI Yu-zhua, ZHANG Yu-minb, KOU Yong-meic, CHEN Huib, HAN Long-caid
a. Department of Radiology; b. Department of Examination; c. Department of Internal Medicine; d. Department of Surgery, Tangshan People's Hospital, Tangshan Hebei063000, China

Objective Multi-phase contrast-enhanced MSCT (Multi-Slice Spiral Computerized Tomography) scanning of livers was performed in PHC (Primary Hepatic Cancer) patients to explore the enhancement features of multi-phase scanning in diagnosis of PHC and compare the detection rate in different phases. Combination of the early, middle and late arterial phases was made so as to optimize the scanning solutions for the diagnosis of PHC.MethodsRetrospective analysis of 92 conf i rmed PHC patients (Male: 75; Female: 17; ages ranging from28 to 77) was made. A total of 140PHC lesions were found. Contrast-enhanced scanning was performed with Philips spiral Brilliance 16 scanner, using 3-4 phase (early, middle, late arterial and portal venous phase) with the early arterial phase lasting 22 s, middle arterial phase 29 s, late arterial phase 37 s, portal vein phase 75 s, delay time 5 min and a full liver scanning cycle 8.2 s. Then, the imaging data was processed in the workstation, acquiring the statistics concerning the number of lesions detected in different phases and making statistical analysis of the differences in CT density values between the solid portion of livers and tumors. Moreover, through combination of the early, middle and late arterial phases into 4 solutions, the detection rates in different phases were calculated.ResultsAmong 140lesions that were involved in this study, significant difference existed in density of the tumor and liver in different scanning phases (H=55.268, P =0.000＜0.01). The detection rate in the early arterial phase was 35.71%, ranking the lowest versus the highest one of 78.57% in the late arterial phase among 4 scanning phases; there was significant difference in the detection rates between the early, middle, late arterial and portal venous phases (X2=33.985, P=0.000). Scanning in the early and late arterial phases (80.00%) showed the greatest consistency in the detection rate with the multi-phase scanning (80.00%). In comparison with the single early, middle or late arterialphase, the combined scanning in the early, late arterial phases and multiple phases had the highest detection rate.ConclusionMulti-phase contrast-enhanced MSCT scanning of livers optimized the scanning solutions and allowed the whole liver scanning accomplished in the arterial phases, which made it more likely to display tumors with rich blood supplies and detect the PHC lesions in comparison with scanning of the thin-level areas.

primary hepatic cancer; 16-slice spiral computerized tomography scanner; dynamic contrast-enhanced scanning; multi-phase enhanced scanning; full liver scanning

R814.42；R735.7

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.01.058

1674-1633(2014)01-0157-03

2013-10-14

2013-10-30

本文作者：李玉柱，主治醫師。

張玉敏，碩士，主管檢驗師。

作者郵箱：masterle@sohu.com