超聲監測下長骨骨折復位髓內針固定術的可行性初探

張志桐，申素芳，胡長青，王順義，馬戰備，李輝

保定市第一中心醫院　a.骨一科；b.超聲科，河北　保定　071000

超聲監測下長骨骨折復位髓內針固定術的可行性初探

張志桐a，申素芳b，胡長青a，王順義a，馬戰備a，李輝a

保定市第一中心醫院a.骨一科；b.超聲科，河北保定071000

[摘要]目的評價術中超聲監測閉合性復位長骨骨折行髓內針固定的臨床效果。方法使用 GE VIVID S6、VIVID E9 實時超聲診斷儀，對19例股骨干骨折及15例肱骨干骨折患者實施超聲監測下閉合復位髓內針內固定術。術中根據超聲檢查了解骨折移位情況及是否存在神經血管損傷。在超聲監測下將導絲引入骨折遠端行骨折復位，將合適的髓內針送入髓腔，然后鎖釘固定。根據術中超聲檢查結果決定是否切開修復神經血管。結果臨床19例股骨干骨折及15例肱骨干骨折手術均順利完成，術后X線顯示骨折復位良好，同一術者與既往C-臂X機監測下手術時間接近。1例橈神經損傷患者超聲檢查延續性良好，未行切開修復，患者3周后開始恢復神經功能，3個月后神經功能完全恢復。結論術中超聲引導下行長骨骨折復位安全、可靠、費用低廉、臨床效果良好，便于了解神經血管損傷情況，可以在一定程度上避免醫、患雙方暴露于放射線下。

[關鍵詞]外科手術；超聲監測；骨折復位；髓內針固定術；長骨骨折；鎖釘固定；C-臂X光機

長骨骨折在C-臂X光機監控下，實行閉合復位髓內針內固定術具有微創、不破壞骨折端血運，屬中心性固定，穩定性可靠，能夠維持骨折力線，動靜結合，有利于骨折愈合等諸多好處，所以在骨科臨床被廣泛應用。但其在手術操作過程中，術者及傷者雙方均需長時間暴露于放射線下，術者身負沉重的鉛衣保護，使手術操作極為不便[1]。為最大限度的降低X線的照射，有效保護術者及傷者的安全，我們受超聲波監測下肝、腎等組織穿刺活檢的啟發，在高頻超聲的監測及引導下，施行長骨骨折閉合復位髓內針內固定的手術，以探討、評價超聲監測、引導骨折復位及髓內針固定的可行性，收到了滿意的臨床效果，現將其報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

股骨干骨折組19例，男性11例，女性8例，年齡17～54歲；致傷原因：車禍傷9例，摔傷7例，重物砸傷3例；均為擇期病人，手術時間為入院后3～5 d；受傷部位：股骨干上1/3骨折8例，股骨干中1/3骨折4例，股骨干下1/3骨折7例；損傷程度：均為閉合骨折，不合并神經血管損傷，橫行骨折4例、斜行骨折3例、粉碎骨折12例；12例粉碎骨折按Winquist分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型5例、Ⅲ型3例、Ⅳ型1例。肱骨干骨折組15例，男12例，女3例，年齡21～52歲；致傷原因：車禍傷8例，摔傷4例，打擊傷3例；其中1例有神經損傷癥狀行急診手術，其余病例為入院后3～5 d擇期手術；受傷部位：三角肌止點與胸大肌止點間骨折3例，三角肌止點以下骨折12例；損傷程度：均為閉合骨折，有1例出現虎口區麻木、伸腕及伸指功能障礙，其余均不合并神經血管癥狀，橫行骨折3例、斜行骨折7例、粉碎骨折5例；5例粉碎骨折按Winquist分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型3例、Ⅲ型1例。

1.2儀器設備

術中使用GE VIVID S6、VIVIDE9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為7～10 MHz，實時多維探頭為1.5～4.0 MHz；探頭表面涂耦合劑，探頭及連接線外套一次性消毒塑料薄膜套。

1.3方法

麻醉后常規消毒，骨折部位皮膚涂碘伏替代耦合劑，在骨折部位肢體前側及內、外側作橫向及縱向掃查，術中動態監測導絲位置及骨折端復位情況。

（1）股骨干骨折組采用牽引床固定，患肢牽引，健側肢體外展；于股骨粗隆部做皮膚切口，根據所選擇髓內釘不同，開口器行大粗隆（三代髓內針）或梨狀窩（二代髓內針）開口，開口后置入導絲，在超聲引導下監測骨折端，從橫切面、縱切面、上下左右4個方位了解骨折移位情況及骨折端軟組織、血管、神經情況，骨折斷端可看到導絲在骨折近端斷口處滑動，將導絲退入近端斷端內，進行骨折復位；骨折復位滿意后將骨折近斷端內的導絲穿過骨折斷端，進入骨折遠端。之后空心鉆順導針擴髓，選合適長度、粗細的髓內釘連接導向器，并延導針順入髓內針，在導向器引導下鎖定遠近段鎖釘（如無導向器則需透視下鎖定遠近端螺釘）。透視了解骨折復位情況及鎖釘情況良好后沖洗閉合傷口。

（2）肱骨干骨折組患肢外展，常規肩峰前外側做切口，選擇大結節與肱骨頭交界處為進針點開口，其余操作同股骨干骨折病例，對術前有神經損傷病例術中超聲仔細探查神經延續性，如延續性中斷則行切開探查修復術，如延續性存在則暫時不行切開探查，髓內針固定后再次探查結果仍為延續性良好則結束手術，術后需觀察神經恢復情況（本組沒有涉及神經血管損傷需探查病例）。

2　結果

臨床19例股骨干骨折及15例肱骨干骨折手術均順利完成，術后X線顯示骨折復位良好，同一術者完成手術平均時間為97 min（股骨干骨折組）及78 min，與既往C-臂X光機監測下手術平均時間（股骨干骨折組89 min，肱骨干骨折組66 min）接近。肱骨骨折病例組中有1例存在橈神經損傷癥狀（伸腕及伸指不能），急診手術時超聲探查橈神經延續性良好，未行切開修復，患者3周后開始恢復神經功能，虎口區麻木好轉，3個月后神經功能完全恢復，伸腕及伸指功能正常。

1個典型病例，男，30歲。車禍致右股骨干上段粉碎性骨折，Winquist分型為Ⅲ型（圖1），行超聲引導下骨折閉合復位，術中顯示骨折端移位顯著（圖2～4），可見穿出骨折近端的導絲影像（圖5），給予超聲監護下骨折復位（圖6），將導針從骨折近端穿入遠骨折端（圖7），最后置入髓內針固定骨折并鎖入兩端鎖釘及頂帽，術后X線顯示骨折復位良好（圖8）。

圖1　術前股骨干骨折具體部位，正位及側位 。

圖2　大腿前側縱切面掃查：顯示骨皮質連續中斷，前后錯位約3．2 cm。 白色箭頭示骨折近端骨干，黃色箭頭示骨折遠端骨干。

圖3　大腿外側縱切面掃查：顯示骨折近端骨干橫斷面圖（白色箭頭所示），遠端骨干縱斷面圖像（黃色箭頭所示），中間可見碎骨塊圖像（紅色箭頭所示）。

圖4　大腿前側縱切面掃查：顯示骨折部位軟組織內積血（粉色箭頭所示），白色箭頭示骨折近端骨干 。

圖5　術中大腿前側雙平面掃查：顯示導絲由骨折近段髓腔內探出（箭頭所示）。

圖6　大腿前側縱切面掃查：顯示骨皮質復位良好（箭頭所示）。

圖7　顯示骨皮質復位良好，導針（箭頭示）從近段骨干順利穿入遠端骨干。

圖8　術后X線片顯示骨折復位良好

3　討論

閉合髓內釘固定長骨骨折在骨科已經廣泛應用，顯著減少骨折不愈合率，但需在C-臂X光機監測下進行骨折的復位，因此不可避免地給臨床醫師和患者帶來了一定程度的放射損傷，特別對于長期接觸放射線的創傷科醫生來說已經形成了一種心理障礙。臨床一直希望能夠有一種既可以避免放射損傷，又可以良好顯示骨折復位過程的方法，來完成閉合復位髓內針固定術。特別是有些特殊情況，如孕婦發生骨折需要手術使用髓內針時，因為胎兒對放射的敏感性而導致不得不放棄使用髓內針技術，或者要告知病人和家屬有致畸的危險。

超聲波監測下穿刺活檢技術臨床上常用，通過超聲波的監測，可以清楚地觀察到活檢針順利到達病變組織。受此啟發，我們進行了此方面的探討。

我們所利用的高頻超聲引導下閉合復位骨折行髓內針內固定的方法不僅僅可以從多個方向探測骨折端情況，使我們對骨折移位情況有更加客觀的認識，便于將導絲送入遠骨折端；同時高頻超聲引導下可以清楚顯示肢體血管及神經情況，特別是骨折端血管及神經情況，這樣就可以有效避免穿針時的醫源性損傷，同時也可監測神經血管損傷程度，根據超聲探查結果決定是否行切開探查修復神經及血管，并且了解到血管神經的具體損傷部位后也為切開修復提供了手術切入點。

到目前為止，MRI、CT、X-ray等手段均為瞬時結果，為過去時，而超聲波則為實時監測，具有可重復性、且費用低廉，適于推廣[2]。對于地處偏遠、設備落后而不具備C-臂X光機的醫院更為適用。最重要的一點是超聲波對人體的損害可以忽略不計，遠遠低于放射線，可以用于孕婦及兒童等特殊人群。對于臨床醫生來說，至少也可以最大限度地減少對放射線的接觸。需要提及的是，醫院要配備一些具備解剖知識的超聲工作者或骨科醫生。

臨床中利用超聲引導實施骨折復位已有部分學者進行研究，但都僅限于指導手法復位石膏外固定術[3-4]。用于術中引導髓內針固定骨折在國內外尚未見報道，但臨床中超聲科醫師已經能夠利用超聲觀察骨折成角、移位等情況[5-6]。我們在借鑒前人研究結果的同時創新性的將超聲用于引導髓內針固定骨折的手術中，這一方法一旦在臨床得到普及將惠及廣大患者及醫務人員，使醫、患雙方避免了過多的放射性損傷，同時也提高了孕婦及兒童等一些特殊患者的就醫安全性。

目前該方法在臨床初步應用，病例尚少。同時也有一定缺陷，就是超聲對骨端顯示欠佳（這需要有一定肌骨超聲經驗的超聲科醫生協助完成），不能夠幫助手術中進行近端開口及遠近端鎖釘打入，對于肱骨骨折，由于區域狹小操作起來有一定的困難，同時高頻超聲無法了解骨骼全貌也在一定程度上限制了該方法的推廣應用，目前國外在超聲引導下實施骨折手術也正處于探索階段，以上情況都是共性問題[7-8]。下一步研究重點將是增加病例，使骨科醫師熟悉掌握超聲探測骨折及周圍情況，同時開發能夠較清晰顯示骨折端的超聲設備，這樣將使醫患雙方完全脫離放射損害。

[參考文獻]

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作者郵箱：zhiyong_zhang@sina.com

[中圖分類號]R687.3+3；R445.1

[文獻標志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.03.063

[文章編號]1674-1633(2014)03-0161-03

收稿日期：2013-11-25修回日期：2013-12-04

Feasibility of Long Bone Fractures With Intramedullary Nail Fixation Under Ultrasound Monitoring

ZHANG Zhi-tonga, SHEN Su-fangb, HU Chang-qinga, WANG Shun-yia, MA Zhan-beia, LI Huia
a.The First Department of Orthopedics, b. Department of Ultrasound, Baoding First Central Hospital, Baoding Hebei 071000, China

Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical results of closed reduction of long bone fractures intramedullary nailing under intraoperative ultrasound monitoring.MethodsClosed reduction and intramedullary nail fxation in 19 cases of of femoral shaft fracturesand 15 cases of humeral shaft fractures were conducted under ultrasound monitoring of GE VIVID S6 andVIVID E9. Fracture displacement and nerves and blood vessels damages were detected with ultrasound. The guidewire was introduced into distal fracture, and intramedullary nail was sent into the medullary cavity after fracture reduction, then screw fxation was conducted. According to the results of intraoperative ultrasound examination to determine whether or not repair nerves and blood vessels.Results19 cases of femoral shaft fractures and 15 cases of humeral shaft fractures were successfully completed. X-ray examination of fracture reduction showed good results. The operation time was close to that monitored under previous C-arm X-ray machine. One case of radial nerve injury patients showed good continuity under ultrasound examination. Incision repair was not conducted. Recovery of neurological function started after 3 weeks and achieve complete recovery after 3 months.ConclusionIntraoperative ultrasoundguided long bone fracture reduction is proved to be safe, reliable and low-cost, and is helpful to understand the condition of neurovascular injury. Radiation exposure can be avoided to some extent.

Key words：surgery; ultrasound monitoring; fracture reduction; intramedullary nail fxation; long bone fracture; screw fxation; C-arm-X-Ray machine