單純糖尿病性視神經(jīng)病變與糖化血紅蛋白、一氧化氮和超氧化物歧化酶的相關(guān)性探討

郭嫻吟，曹征，陳碩，周沛輝，黎錦萍，楊杰鳳

（東莞市石龍人民醫(yī)院眼底內(nèi)科，廣東 東莞 523321）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

單純糖尿病性視神經(jīng)病變與糖化血紅蛋白、一氧化氮和超氧化物歧化酶的相關(guān)性探討

郭嫻吟，曹征，陳碩，周沛輝，黎錦萍，楊杰鳳

（東莞市石龍人民醫(yī)院眼底內(nèi)科，廣東 東莞 523321）

目的探討糖化血紅蛋白(HbA1c)、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)等生化指標(biāo)與單純糖尿病性視神經(jīng)病變的關(guān)系。方法篩選出單純糖尿病性視神經(jīng)病變患者21例32眼作為觀察組；不合并視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變患者25例50眼作為對(duì)照組。檢測(cè)兩組患者的HbA1c、NO和SOD等生化指標(biāo)，采用t檢驗(yàn)對(duì)比分析兩組間各項(xiàng)生化指標(biāo)的差別。結(jié)果觀察組HbA1c為(12.64±2.14)%、NO(114.96±22.01)μmol/L、SOD(113.30±18.00)NU/ml，對(duì)照組HbA1c(10.33±1.76)%、NO(99.95±24.09)μmol/L、SOD(126.23±20.56)NU/ml，以上各項(xiàng)生化指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論單純糖尿病性視神經(jīng)病變患者的HbA1c及NO水平明顯高于對(duì)照組，而SOD水平低于對(duì)照組，HbA1c、NO及SOD水平在糖尿病視神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，對(duì)單純糖尿病性視神經(jīng)病變的早期診斷有一定的輔助作用。

糖尿病視神經(jīng)病變；糖化血紅蛋白；一氧化氮；超氧化物歧化酶

隨著人們生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)、生活規(guī)律的變化，我國(guó)的糖尿病及其并發(fā)癥的患病率逐年增高[1]，影響人們的生活質(zhì)量，已成為備受關(guān)注的慢性疾病之一。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)及糖尿病視神經(jīng)病變(DON)是糖尿病在眼部的重要并發(fā)癥[2-3]，目前的研究更多關(guān)注于糖尿病視網(wǎng)膜病變，對(duì)視神經(jīng)病變的研究不多，臨床診斷率也不高。尤其對(duì)不伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病視神經(jīng)病變患者，臨床上常常容易漏診。本文根據(jù)患者眼底表現(xiàn)、熒光造影(FFA)表現(xiàn)，收集單純的糖尿病性視神經(jīng)病變患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討糖化血紅蛋白(HbA1c)、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)等生化指標(biāo)與單純DON病變的關(guān)系，為其早期的臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年9月至2013年5月期間在我院內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病患者196例383眼，其中，男性94例，女性102例，年齡27～76歲，平均58.2歲。糖尿病病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)25年，平均10.5年。均排除視盤(pán)玻璃膜疣、視盤(pán)小凹、視盤(pán)增殖膜等影響臨床和造影觀察的患者，同時(shí)排除高血壓以排除高血壓因素對(duì)熒光素眼底血管造影結(jié)果的影響。

1.2 研究對(duì)象對(duì)196例患者詳細(xì)詢(xún)問(wèn)糖尿病史及眼部發(fā)病史，并進(jìn)行眼科檢查，包括裸眼視力和矯正視力、眼壓檢查、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳眼底檢查，采用德國(guó)蔡司公司眼底血管造影儀做眼底照相及熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，將視盤(pán)局部或全部呈低熒光、遮蔽熒光、滲漏熒光等改變作為熒光造影糖尿病視神經(jīng)病變的診斷依據(jù)。眼底檢查和FFA均未見(jiàn)明顯視網(wǎng)膜改變，但在眼底鏡下或FFA中可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)有異常表現(xiàn)最后篩選出單純的糖尿病性視神經(jīng)病變21例32眼作為觀察組。不合并視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變患者25例50眼作為對(duì)照組。

1.3 檢測(cè)方法觀察組與對(duì)照組患者均清晨空腹采血，采用美國(guó)伯樂(lè)公司血紅蛋白Aec小柱測(cè)定試劑用沉析法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)，NO采用酶檢測(cè)，SOD采用黃嘌呤氧化酶法，試劑由深圳晶美生物工程公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，數(shù)據(jù)處理采用成組檢驗(yàn)，各指標(biāo)的對(duì)比分析采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床情況比較觀察組患者中，視力為1.0及1.0以上15眼(46.88%)，0.6～0.8 9眼(28.13%)，0.5及0.5以下8眼(25.00%)。對(duì)照組25例患者中，視力為1.0及1.0以上26眼(52.00%)，0.6～0.8 14眼(28.00%)，0.5及0.5以下10眼(20.00%)，兩組間視力水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較（例，±s）

表1 兩組患者基本臨床資料比較（例，±s）

2.2 單純糖尿病性視網(wǎng)膜病變與病程的相互關(guān)系所有患者糖尿病病程最短0.5年，最長(zhǎng)25年，平均10.5年。糖尿病程少于3年發(fā)生單純糖尿病視神經(jīng)病變者7例，病程3～5年發(fā)生單純糖尿病視神經(jīng)病變者8例，5年以上單純糖尿病視神經(jīng)病變者6例，可見(jiàn)，單純的糖尿病視神經(jīng)病變發(fā)病率并沒(méi)有隨著糖尿病病史延長(zhǎng)而增加。

2.3 糖尿病性視神經(jīng)病變與HbAlc的關(guān)系觀察組21例患者平均HbAlc為(12.64±2.14)%，與對(duì)照組平均(10.33±1.76)%比較顯著增高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 糖尿病性視神經(jīng)病變與NO和SOD的關(guān)系觀察組NO水平為(114.96±22.01)μmol/L，顯著高于對(duì)照組的(99.95±24.09)μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組SOD水平為(113.30±18.00)NU/ml，明顯低于對(duì)照組的(126.23±20.56)NU/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NO、SOD生化測(cè)定結(jié)果(±s)

表2 兩組患者NO、SOD生化測(cè)定結(jié)果(±s)

3 討論

糖尿病性神經(jīng)病變?yōu)樘悄虿』颊叱Ｒ?jiàn)的并發(fā)癥之一，常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)及植物神經(jīng)等[4]。累及眼部時(shí)主要表現(xiàn)為角膜知覺(jué)下降，眼外肌麻痹等病變。有研究[5]報(bào)道糖尿病視神經(jīng)病變的發(fā)病率為48.3%。由于糖尿病性視神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者無(wú)任何癥狀，并且眼底鏡下大部分患者視盤(pán)無(wú)肉眼可觀察到的病變，部分患者可有視盤(pán)水腫、充血等改變，因此在臨床上容易被忽視。本研究通過(guò)對(duì)患者HbAlc、NO、SOD等指標(biāo)的檢測(cè)及分析，探討早期單純的糖尿病視神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)理，為早期的糖尿病視神經(jīng)病變的臨床檢驗(yàn)研究及臨床診治提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)早期合并視神經(jīng)有異常改變的患者大部分視力尚好，視力為1.0及1.0以上15眼(46.88%)，0.6～0.8為9眼(28.13%)，0.5及0.5以下8眼(25.00%)，與對(duì)照組患者的視力水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大多患者無(wú)自覺(jué)癥狀，在行眼科常規(guī)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。糖尿病程少于3年，單純糖尿病視神經(jīng)病變7例，3～5年糖尿病病史，單純糖尿病視神經(jīng)病變8例，5年以上單純糖尿病視神經(jīng)病變6例，隨糖尿病病史延長(zhǎng)，單純的糖尿病視神經(jīng)病變發(fā)病率無(wú)明顯增加。這與有些研究的結(jié)果不同，可能是由于本臨床研究的樣本量較小造成，此外本實(shí)驗(yàn)只納入單純糖尿病視神經(jīng)病變患者，而隨著糖尿病病史延長(zhǎng)，糖尿病視神經(jīng)病變往往容易合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，這部分患者不在我們統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。

目前臨床主要通過(guò)FFA檢查確診糖尿病視神經(jīng)病變[6-7]。由于視神經(jīng)屬中樞神經(jīng)的一部分，如同腦組織一樣，對(duì)缺血缺氧及代謝紊亂非常敏感。糖尿病引起的微循環(huán)異常、血液成分和血流動(dòng)力學(xué)異常，造成局部組織血流量下降，組織缺血缺氧，是造成視神經(jīng)病變的主要原因[8]。當(dāng)視神經(jīng)的血液供養(yǎng)受損時(shí)，則產(chǎn)生非特異性表現(xiàn)，類(lèi)似一般的缺血性視盤(pán)病變或視神經(jīng)炎的改變。本研究中單純糖尿病視神經(jīng)病變患者均以FFA表現(xiàn)為視盤(pán)充盈缺損或晚期視盤(pán)染色為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

HbA1c間接反映1～2個(gè)月的血糖平均水平，已成為臨床檢測(cè)血糖控制和波動(dòng)情況的常用檢測(cè)指標(biāo)[9]。長(zhǎng)期持續(xù)的高血糖癥不僅使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、細(xì)胞間基質(zhì)增殖等成為糖尿病造成眼、心、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥發(fā)生的重要機(jī)制之一。有研究表明，HbAlc水平與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和病變程度都有顯著的相關(guān)性[10]。在對(duì)糖尿病相關(guān)性視神經(jīng)病變的發(fā)生機(jī)制研究[8]中發(fā)現(xiàn)，高血糖通過(guò)影響神經(jīng)微血管舒張而導(dǎo)致神經(jīng)血流減少與血液粘滯度增加，微血管血流減少，同時(shí)引起視神經(jīng)微血管的通透性增加從而損害血液-神經(jīng)屏障并對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成損傷。因此HbAlc作為血糖水平及波動(dòng)情況較好的檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行早期常規(guī)和定期的檢查對(duì)預(yù)防和治療糖尿病視神經(jīng)病變有重要的臨床意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純糖尿病性視神經(jīng)病變患者HbA1c水平顯著高于觀察組，可見(jiàn)HbA1c在單純糖尿病性視神經(jīng)病變的發(fā)生中起著重要的作用。

NO具有復(fù)雜的生理功能，正常情況下，NO作為一種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子協(xié)調(diào)細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間信息傳遞。在病理?xiàng)l件下，NO具有自由基特性，產(chǎn)生大量自由基將發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，造成組織細(xì)胞損傷，高水平的NO可損傷線粒體、含鐵硫蛋白酶和DNA，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜血管血流速度早期加快及血管壁通透性增高與NO增多密切相關(guān)，過(guò)量生成NO超氧化造成細(xì)胞毒性和組織損傷，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管周細(xì)胞受損，這與糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诔霈F(xiàn)的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞的死亡密切相關(guān)[11-12]。NO在2型糖尿病發(fā)病機(jī)制中的作用已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，已有研究報(bào)道糖尿病視網(wǎng)膜[13]及視神經(jīng)病變[14]的發(fā)生與NO密切相關(guān)。而SOD[15]是一種很強(qiáng)的自由基清除劑，對(duì)機(jī)體的氧化和抗氧化平衡起著至關(guān)重要的作用。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示糖尿病視神經(jīng)病變患者的NO升高，而SOD活性下降，表明糖尿病視神經(jīng)病變與自由基的清除下降具有一定關(guān)系。綜上所述，高HbA1c、NO與低SOD可能參與促進(jìn)DON的形成。

總之，除了檢查熒光素眼底血管造影，檢測(cè)糖尿病患者的HbA1c、NO、SOD及相關(guān)生化指標(biāo)的變化，對(duì)單純DON的診斷、病情判斷或有一定的參考價(jià)值。

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1003—6350(2014)07—1017—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0393

2013-08-15)

郭嫻吟。E-mail：930084@qq.com