無創(chuàng)正壓通氣在肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用

杜姍菱

(海南省人民醫(yī)院感染科，海南?？?570311)

·臨床經(jīng)驗·

無創(chuàng)正壓通氣在肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用

杜姍菱

(海南省人民醫(yī)院感染科，海南海口 570311)

目的觀察無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的臨床療效。方法將70例肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭患者在征得患者家屬同意的前提下隨機分為兩組，所有患者均常規(guī)治療，觀察組患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓機械通氣(NPPV)治療，對照組患者給予鼻導(dǎo)管吸氧，觀察對比兩組患者治療前后呼吸頻率、心率、血氣分析和臨床癥狀、體征等指標(biāo)。結(jié)果兩組患者治療前呼吸(RR)、心率(HR)、血壓(BP)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)均顯著下降，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后上述指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療前血氣分析指標(biāo)(pH、PaO2、PaCO2)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后上述指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組有3例(8.57%)患者因病情惡化改為有創(chuàng)機械通氣，對照組14例(40.00%)改為有創(chuàng)機械通氣，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者平均住院時間為(12.57±5.30)d，顯著少于對照組的(21.48±6.30)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；改有創(chuàng)機械通氣的患者中，觀察組有1例因搶救無效死亡，對照組有3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論NPPV在肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭患者中應(yīng)用的臨床效果優(yōu)于單純應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧的方式，有條件的醫(yī)院應(yīng)推廣應(yīng)用，但應(yīng)用過程中一旦發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)正壓通氣控制病情困難時，應(yīng)盡早行有創(chuàng)正壓機械通氣治療。

肺結(jié)核；呼吸衰竭；無創(chuàng)正壓通氣；護理方法

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，以肺部受累形成肺結(jié)核(Pulmonary tuberculosis)最為常見，肺結(jié)核是一種嚴(yán)重影響著人們健康的慢性消耗性傳染病，近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計顯示，我國結(jié)核病流行嚴(yán)重，特別是耐多藥的結(jié)核病流行嚴(yán)重。目前，我國結(jié)核病患者為90～120萬，占全世界發(fā)病人口的12%，居世界第二。肺結(jié)核患者終末期常常出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀，臨床處理比較棘手。無創(chuàng)正壓通氣(Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術(shù)，通過口/鼻面罩進(jìn)行正壓通氣，NPPV特點是在人機同步的情況下，呼吸機能迅速、靈敏感受患者的通氣需求，并按設(shè)定參數(shù)給患者提供呼吸支持[1]。NPPV在ARDS、COPD、心源性肺水腫等疾病的治療中，發(fā)揮著積極作用[2]。本研究旨在探討應(yīng)用NPPV對治療結(jié)局的影響，從而總結(jié)出NPPV的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年9月至2013年12月，我們選取肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者70例。所有患者均符合肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺結(jié)核患者存在以下4項核心標(biāo)準(zhǔn)的2項或以上即可診斷呼吸衰竭：①新出現(xiàn)的意識障礙；②尿素氮(BUN)＞7 mmol/L；③呼吸頻率≥30次/min；④收縮壓＜90 mmHg(12 kPa，1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≤60 mmHg(8 kPa)[3]。將70例肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭患者在征得患者家屬同意的前提下隨機分為兩組，每組35例，觀察組35例中男性20例，女性15例，年齡59～87歲，平均(69.53±4.37)歲；對照組35例中男性19例，女性16例，年齡61～86歲，平均(70.51±3.69)歲；兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法所有70例患者均常規(guī)治療，如抗感染、祛痰，針對基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥治療，加強營養(yǎng)支持及保護各臟器功能，病情嚴(yán)重不能進(jìn)飲食者可予留置胃管鼻飼流質(zhì)[4]。觀察組患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓機械通氣(NPPV)治療，通氣模式為雙水平正壓通氣模式(Bi-level positive airway pressure，BiPAP)，初始呼氣末正壓(Expiatory positive airway pressure，EPAP) 4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，初始吸氣末壓力(Inhalepositive airway pressure，IPAP)8～12 cmH2O。然后根據(jù)患者耐受情況以2 cmH2O/次的水平逐漸遞增至患者的呼吸狀況明顯好轉(zhuǎn)，調(diào)整呼吸機參數(shù)使潮氣量≥7 ml/kg，氣道峰壓≤30 cmH2O，呼吸機給氧濃度的調(diào)節(jié)在保證SpO2≥90%的前提下盡量＜60%[5]。對照組患者給予鼻導(dǎo)管吸氧，觀察對比兩組患者治療前后呼吸頻率、心率、血氣分析和臨床癥狀、體征等指標(biāo)[6]。

1.3 轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣的判定標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難癥狀沒有好轉(zhuǎn)甚至加重；SpO2沒有改善甚至有所下降；動脈血氣指標(biāo)沒有改善，或PaO2較治療前下降或PaCO2較治療前上升；患者的意識障礙較治療之前惡化或者出現(xiàn)了昏迷等意識障礙狀態(tài)[7]。

1.4 觀察指標(biāo)觀察對比兩組患者治療前后呼吸頻率、心率、血氣分析和臨床癥狀、體征等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用百分率表示，兩組之間有效率比較應(yīng)用多組等級/頻數(shù)表資料的χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，數(shù)值的比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后生命體征比較兩組患者治療前呼吸(RR)、心率(HR)、血壓(BP)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后上述指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的RR、HR、BP比較()

表1 兩組患者治療前后的RR、HR、BP比較()

注：治療后觀察組與對照組比較，aP＜0.05。

2.2 兩組治療前后的血氣分析指標(biāo)比較兩組患者治療前血氣分析指標(biāo)pH、PaO2、PaCO2指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后上述指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血氣分析指標(biāo)比較()

表2 兩組患者治療前后血氣分析指標(biāo)比較()

注：治療后觀察組與對照組比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸及其他指標(biāo)比較觀察組有3例(8.57%)患者因病情惡化改為有創(chuàng)機械通氣，對照組14例(40.00%)改為有創(chuàng)機械通氣，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.484，P＜0.05)；觀察組患者平均住院時間為(12.57±5.30)d，顯著少于對照組的(21.48±6.30)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.349，P＜0.05)；改有創(chuàng)機械通氣的患者中，觀察組有1例因搶救無效死亡，對照組3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.509，P＞0.05)。

3 討論

結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，涉及許多器官，肺結(jié)核是其中常見類型。目前我國實施了現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，對控制結(jié)核病疫情起到了積極作用，治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合，所有已檢出和確診的患者均應(yīng)立即接受化學(xué)治療。其發(fā)病機制目前仍不是很清楚，而目前較為一致的觀點是肺結(jié)核的發(fā)生、演變及預(yù)后都與結(jié)核患者機體的免疫功能的失調(diào)有關(guān)。肺結(jié)核終末期患者，常并發(fā)肺部感染、自發(fā)性氣胸等情況。晚期病例可發(fā)生肺原性心臟病，出現(xiàn)心、肺功能衰竭，本臨床研究著眼于肺結(jié)核患者出現(xiàn)呼吸衰竭的救治方法。

近年來，無創(chuàng)正壓通氣在肺結(jié)核合并呼吸衰竭的治療中得到嘗試應(yīng)用，呼吸衰竭是肺結(jié)核早期常見的臨床表現(xiàn)，炎癥可導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生[8]。臨床開放觀察的研究結(jié)果顯示，NPPV可以有效改善患者的呼吸困難及低氧血癥，使60%～70%的患者避免氣管插管。NPPV特有的CPAP模式由于在氣道內(nèi)存在一個持續(xù)正壓，一方面，有利于肺內(nèi)氧分子向毛細(xì)血管的彌散，改善氧合功能[9]。另一方面，通過壓力支持可以改善肺的順應(yīng)性和對氣道、肺泡的機械性擴張，在患者不費力的情況下，吸入足夠的潮氣量，緩解患者的呼吸窘迫，減少呼吸做功，讓呼吸肌得到充分休息，有效緩解呼吸肌疲勞。而PEEP的應(yīng)用有利于肺的復(fù)張增加有效肺泡通氣量和通氣/血流比值，改善呼吸衰竭[10]。

本組結(jié)果顯示，兩組患者治療前RR、HR、BP指標(biāo)及pH、PaO2、PaCO2等血氣指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；經(jīng)過治療后，兩組患者上述指標(biāo)均顯著下降，且觀察組患者治療后上述指標(biāo)均顯著低于對照組，可見，經(jīng)過面罩吸氧與鼻導(dǎo)管吸氧等對癥治療后，兩組患者的生命體征均趨于平穩(wěn)，但是面罩吸氧的效果優(yōu)于對照組鼻導(dǎo)管吸氧。

因病情惡化觀察組中有3例患者改為有創(chuàng)機械通氣，其中1例死亡，對照組14例改為有創(chuàng)機械通氣，其中3例死亡，因此，無創(chuàng)正壓通氣對控制患者的病情具有積極的作用，且不會增加患者死亡的風(fēng)險。觀察組患者平均住院時間顯著少于對照組，這與患者采用無創(chuàng)正壓通氣后恢復(fù)較快有關(guān)。

綜上所述，NPPV肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭患者中應(yīng)用的臨床效果優(yōu)于單純應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧的方式，有條件的醫(yī)院應(yīng)推廣應(yīng)用，但在應(yīng)用過程中，發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)正壓通氣控制病情困難時，應(yīng)盡早行有創(chuàng)正壓機械通氣治療。

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1003—6350（2014）22—3366—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1316

2014-05-19)

杜姍菱。E-mail：aling168@126.com