不同部位電針刺激對脊髓損傷逼尿肌無反射型神經(jīng)源性膀胱逼尿肌壓力的影響

孫迎春，李建軍，程先寬，陳之罡，張強，景珊，周潔晨

不同部位電針刺激對脊髓損傷逼尿肌無反射型神經(jīng)源性膀胱逼尿肌壓力的影響

孫迎春，李建軍，程先寬，陳之罡，張強，景珊，周潔晨

目的通過觀察電針刺激不同部位對脊髓損傷后逼尿肌無反射型神經(jīng)源性膀胱逼尿肌壓力的影響，尋求最佳刺激部位。方法選擇符合脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準第6版(ASIA 2006)殘損診斷和分級標準的108例不完全性脊髓損傷患者為研究對象，隨機分為導尿組、對照組和試驗組，每組36例。導尿組只行間歇導尿；對照組采用電針刺激八髎和會陽等穴，并進行間歇導尿；試驗組采用經(jīng)顱電針刺激足運感區(qū)、腹六區(qū)等穴，并進行間歇導尿。檢測治療前后的逼尿肌壓力，并比較三組療效。結(jié)果治療后，三組自主排尿、導尿量、殘余尿比較均有顯著性差異(P＜0.05)；對照組和試驗組治療前后逼尿肌壓力和逼尿肌反射比較均有顯著性差異(P＜0.05)，導尿組治療前后比較無顯著性差異(P＞0.05)；治療后對照組和試驗組與導尿組比較均有顯著性差異(P＜0.05)；對照組和試驗組有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論電針刺激能改善不完全性脊髓損傷后逼尿肌無反射型神經(jīng)源性膀胱患者自主排尿功能。

脊髓損傷；神經(jīng)源性膀胱；電針；尿流動力學

[本文著錄格式]孫迎春，李建軍，程先寬，等.不同部位電針刺激對脊髓損傷逼尿肌無反射型神經(jīng)源性膀胱逼尿肌壓力的影響[J].中國康復理論與實踐,2014,20(8):734-737.

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種嚴重創(chuàng)傷。脊髓損傷后常造成損傷平面及其以下的肢體癱瘓，且常引起內(nèi)臟器官的功能障礙，尤其以脊髓終末支配的盆底排泄器官功能障礙對患者影響最大。神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder)是脊髓損傷患者的主要并發(fā)癥之一，危及患者的生命，目前沒有行之有效的方法及藥物對逼尿肌進行神經(jīng)調(diào)控。如何改善脊髓損傷患者的排尿、排便功能，是至今尚未很好解決的醫(yī)學難題，也是脊髓損傷患者晚期死亡的重要原因[1-2]。

針刺對膀胱功能的調(diào)節(jié)主要是通過調(diào)節(jié)支配膀胱尿道的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)的興奮性與抑制性而實現(xiàn)的。這種調(diào)節(jié)作用具有雙相性，穴位的選擇有神經(jīng)節(jié)段的差異性。本試驗旨在觀察電針刺激不同穴位對脊髓損傷后逼尿肌無反射型神經(jīng)源膀胱逼尿肌壓力的影響，探索促進排尿功能恢復的可能機制，尋求最佳電刺激部位和最佳組合規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年8月～2012年8月在本院門診和住院的脊髓損傷患者108例，其中男性90例，女性18例，男女之比為5∶1。年齡21～50歲，平均(37.27±5.14)歲；病程1～8個月，平均5.3個月。殘損分級：損傷神經(jīng)平面為T10～T12之間，神經(jīng)功能分級為B級～C級。

診斷符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》癃閉的診斷標準[3]；殘損分級符合2006年第6版脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準(ASIA)[4]。

納入標準：①確診為癃閉(尿潴留)；②外傷性頸、胸、腰、骶段脊髓損傷；③ASIA殘損分級為B、C、D級；④年齡20～50歲；⑤尿流動力學檢測為逼尿肌無反射型神經(jīng)源性膀胱；⑥簽署知情同意書。

排除標準：①妊娠和哺乳期婦女；②頸、胸、腰椎脊髓病變、結(jié)核、腫瘤；③伴有嚴重心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾??；④并發(fā)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；⑤精神障礙；⑥既往有嚴重腎臟疾患、有嚴重的腎積水、膀胱術(shù)后；⑦接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究療效或安全性判斷以及資料不全。

隨機分配依據(jù)統(tǒng)計軟件完成。采用簡單隨機、標準對照的方法將108例患者分為導尿組、對照組和治療組，每組36例。

三組在性別、年齡、損傷神經(jīng)平面和神經(jīng)功能分級方面比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 治療方法

導尿組僅進行間歇導尿；對照組采用穴位電刺激，并進行間歇導尿；試驗組采用經(jīng)顱電針刺激，并進行間歇導尿。

1.2.1 間歇導尿應用一次性導尿包，局部消毒后進行清潔導尿。每天4次清潔導尿，分別于8:00、14:00、20:00、次日2:00進行。

4周為1個療程。觀察3個療程。

1.2.2 穴位電刺激取穴：雙側(cè)上髎、次髎、中髎、下髎、會陽、陰陵泉、三陰交、懸鐘、大鐘、照海、太沖。

進針1.0～1.5寸，以捻針儀快速小幅捻轉(zhuǎn)，每分鐘200轉(zhuǎn)，行針3min，接通電針治療儀。給予連續(xù)波，頻率200 Hz，電壓3 V，以患者最大耐受為度。

留針30min，每天1次，每周5次。20次(4周)為1個療程。觀察3個療程。

1.2.3 經(jīng)顱電針刺激取穴：足運感區(qū)(旁中央小葉頭皮表面投影區(qū))，即前后正中線(從兩眉間中點至枕外粗隆尖端下緣經(jīng)過頭頂?shù)倪B線)的中點旁開左右各1 cm，向后引3 cm長，平行于正中線；孫氏腹六區(qū)[5]即臍旁1.5寸，臍上下各1寸。同時選取橫骨、曲骨、中極、關(guān)元、氣海、陰陵泉、三陰交、懸鐘、照海、大鐘、太沖、會陽。

頭針與頭皮呈30°角由前向后方刺入足運感區(qū)，進針1.0～1.5寸；腹六區(qū)從上向下平刺1.5～2.0寸。以捻針儀快速小幅度捻轉(zhuǎn)，每分鐘200轉(zhuǎn)，行針3min。其余各穴刺法正常操作。

接通電針治療儀，給予連續(xù)波，頻率200 Hz，電壓3 V，以患者最大耐受為度。

留針30min，每天1次，每周5次。20次(4周)為1個療程。觀察3個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 排尿日記記錄患者入組前10 d左右排尿日記，以及整個治療期間排尿日記。觀察自主排尿、增加腹壓排尿、導尿量和殘余尿，取均值。

1.3.2 尿流動力學檢查檢測逼尿肌壓力，檢查逼尿肌反射。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計軟件SAS 6.12軟件包進行統(tǒng)計學分析。分別采用成組和獨立樣本t檢驗進行分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

試驗結(jié)束時共有6例脫落。其中導尿組4例，2例尿返流，1例漏尿，1例尿路感染；對照組2例，1例尿路感染，1例中途接受干細胞移植治療。

2.1 排尿日記

組內(nèi)比較：治療后，三組在自主排尿、導尿量和殘余尿方面均有改善(P＜0.05)；在增加腹壓排尿方面，僅對照組和試驗組明顯改善(P＜0.01)。見表2。

組間比較：治療后，對照組和試驗組在自主排尿、增加腹壓排尿、導尿量和殘余尿方面明顯優(yōu)于導尿組(P＜0.01)，且試驗組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。見表2。

2.2 尿流動力學檢查和逼尿肌反射

組內(nèi)比較：治療后，對照組和試驗組在排尿末期逼尿肌壓力、排尿末期膀胱壓和尿道壓方面均改善(P＜0.05)。三組在排尿末期腹壓方面無顯著性差異(P＞0.05)。導尿組在所有指標上均無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

組間比較：治療后，對照組和試驗組在排尿末期逼尿肌壓力、排尿末期膀胱壓和尿道壓方面均優(yōu)于導尿組(P＜0.05)。試驗組在排尿末期逼尿肌壓力方面明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，在排尿末期膀胱壓和尿道壓方面兩組均無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表2 治療前后三組排尿日記數(shù)據(jù)

表3 治療前后3組尿流動力學數(shù)據(jù)

3 討論

脊髓是控制逼尿肌和尿道內(nèi)、外括約肌功能活動的初級排尿中樞所在，也是將膀胱尿道的感覺沖動傳導至高級排尿中樞的上行神經(jīng)纖維和將高級排尿中樞的沖動傳導至脊髓初級排尿中樞的下行神經(jīng)纖維的共同通路。脊髓的排尿中樞主要位于3個部分，即交感神經(jīng)中樞、副交感神經(jīng)中樞和陰部神經(jīng)核，分別發(fā)出神經(jīng)纖維支配膀胱和尿道。不同節(jié)段的脊髓損傷導致的神經(jīng)源性膀胱具有一定的規(guī)律性，但并非完全與脊髓損傷水平相對應。同一水平的脊髓損傷、不同的患者或同一患者在不同的病程，其臨床表現(xiàn)和尿動力學結(jié)果都有一定差異[6]。

本試驗電針刺激的足運感區(qū)，為大腦旁中央小葉在頭皮的投影區(qū)。孫氏腹六區(qū)[5]為腹部的足運感區(qū)，電針刺激后可以反射性地調(diào)節(jié)大腦及脊髓相應神經(jīng)細胞的功能，對腎臟泌尿功能，輸尿管、膀胱運動和尿道括約舒縮功能有調(diào)節(jié)作用[7-10]。曲骨、中極、關(guān)元等穴位于下腹部，深部有支配膀胱的盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)，電針刺激下腹部產(chǎn)生傳導信號進入相同或相近的脊髓節(jié)段，能不同程度地影響膀胱的骶髓排尿中樞，從而調(diào)控膀胱排尿功能[11-12]。

對照組針刺八髎穴為排尿低級中樞神經(jīng)出口部位，電針刺激該部，可將刺激信號傳入排尿低級中樞，調(diào)控膀胱的排尿功能。

本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，試驗組自主排尿、增加腹壓排尿、導尿量和殘余尿以及排尿末期膀胱壓和尿道壓均較對照組改善。說明電針刺激頭腹部可促進排尿，較電刺激骶部療效顯著。

針刺對膀胱功能的調(diào)節(jié)主要是通過調(diào)節(jié)支配膀胱尿道的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)的興奮性與抑制性而實現(xiàn)的。針刺的這種調(diào)節(jié)作用具有雙相性，穴位的選擇有神經(jīng)節(jié)段的差異性。尿流動力學評價方法表明，針刺對膀胱的貯尿、排尿功能均有調(diào)節(jié)作用，它不僅對亢進的膀胱功能有抑制作用，而且對逼尿肌無力以及尿道平滑肌功能不全有興奮作用，以維持膀胱的正常貯尿、排尿功能[13-16]。

本研究結(jié)果說明，電針刺激對不完全性脊髓損傷后逼尿肌無反射型神經(jīng)源性膀胱功能恢復有顯著的正向干預作用，頭腹部較刺激骶部效果更顯著。

本研究將繼續(xù)進行多中心、隨機對照科研設計，量化電針刺激參數(shù)、療效評價指標、研究周期和樣本量，完善指標的敏感性，探討更為精確的時間、空間和量效關(guān)系。

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Effect of Electroacupuncture on Different Sites on Detrusor Pressure of DetrusorAreflexia Neurogenic Bladder after Spinal Cord Injury

SUN Ying-chun,LI Jian-jun,CHENG Xian-kuan,CHEN Zhi-gang,ZHANG Qiang,JING Shan,ZHOU Jie-chen.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Reserch Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo compare the effect of electroacupuncture applied to different locations of body on the detrusor pressure of detrusor areflexia neurogenic bladder post spinal cord injury(SCI)to find optimal locations for electroacupuncture.Methods108 incomplete SCI patients were selected following International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury(ASIA 2006)and randomly assigned to urethral catheterization group,control group,and experiment group with 36 cases in each group.The urethral catheterization group was only given intermittent catheterization,the control group was given electroacupuncture of Baliao(BL31 to BL34)and Huiyang (BL35)as the main points and intermittent catheterization,and the experiment group was treated with transcranial electrical stimulation of foot motor sensory area and Abdominal Area Six as the main points and intermittent catheterization.They were assessed with voiding diary and urodynamic test before and after treatment.ResultsThere were significant differences among the urethral catheterization group,the control group,and the experiment group in automatic micturition volume,urethral catheter output and residual urine volume after treatment(P＜0.05).Detrusor pressure and reflection was significantly different in the control group and the experiment group before and after treatment (P＜0.05),but not in the urethral catheterization group(P＞0.05).There was significant difference in detrusor pressure and reflection in the urethral catheterization group from both the control group and the experiment group after treatment(P＜0.05).ConclusionElectroacupuncture can promote automatic micturition in patients with detrusor areflexia neurogenic bladder after incomplete SCI.

spinal cord injuries;neurogenic bladder;electroacupuncture;urodynamics

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.08.007

R651.2

A

1006-9771(2014)08-0734-04

2014-01-06

2014-03-26)

1.2010年豐臺區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)科學研究項目(No.2010-豐臺)；2.中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務費專項基金項目(No.2008CZ-16; No.2010CZ-12;No.2010CZ-17;No.2013CZ-23)；3.國家自然科學基金項目(No.81072886)。

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。作者簡介：孫迎春(1964-)，女，漢族，河北南皮縣人，醫(yī)學博士，博士后，主任醫(yī)師，主要研究方向：脊柱脊髓損傷與中醫(yī)康復。通訊作者：李建軍。E-mail:crrc100@gmail. com。

時間：2014-06-18 17:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3759.R.20140618.1738.002.html