注射療法結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的臨床效果

張衍輝 孫天寶

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，南昌 330006

注射療法結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的臨床效果

張衍輝 孫天寶

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，南昌 330006

目的 觀察注射療法結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙臨床效果。 方法 將157例肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙患者隨機(jī)分為治療組79例和對(duì)照組78例，治療組在關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用注射療法治療肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，對(duì)照組僅采用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療。治療前和治療1個(gè)療程后（3周），分別評(píng)測(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛程度和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 結(jié)果 治療1個(gè)療程后，治療組79例患者均無疼痛，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)至正常61例、優(yōu)14例、良4例和差0例，治療組的總有效率（100.00%）和痊愈率（77.22%）均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 注射療法結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，可以有效減輕或消除疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，療效顯著。

注射療法；關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)；肱骨近端骨折；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙

肱骨近端骨折包括肱骨外科頸骨折在內(nèi)及其以上部位的骨折，臨床較為常見，骨折后肩關(guān)節(jié)制動(dòng)常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙［1］。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)難以避免的疼痛常常讓患者無法堅(jiān)持治療，甚至進(jìn)一步影響關(guān)節(jié)活動(dòng)［2］。而注射療法是把有效的藥物直接送到病灶（疼痛的部位或其周圍）的一種療法，結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的康復(fù)作用顯著。本研究應(yīng)用注射療法結(jié)合肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，均取得顯著效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009～2012年收治的157例肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙患者為研究對(duì)象，男98例，女59例，年齡18～65歲，病程28 d～3個(gè)月；肱骨外科頸骨折117例，肱骨解剖頸骨折23例，肱骨大結(jié)節(jié)骨折17例。本組患者均為肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，骨折已達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。癥狀：?jiǎn)渭兦扒系K18例，前屈伴旋轉(zhuǎn)受限115例，各個(gè)方向均受限24例。影像學(xué)檢查骨折線模糊或消失，關(guān)節(jié)對(duì)位對(duì)線良好，無骨化現(xiàn)象。將所有患者隨機(jī)分為治療組79例和對(duì)照組78例，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者僅通過肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，6次/周，為期3周。治療組患者在肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的基礎(chǔ)上，針對(duì)疼痛部位采用注射療法，1次/周（3次為1個(gè)療程）。藥物組成：生理鹽水、2%利多卡因注射液、維生素B12注射液、醋酸潑尼松龍注射液。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］

觀察患者的肩關(guān)節(jié)疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況，疼痛按無、輕、中、重分級(jí)，計(jì)0～3分。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別測(cè)量肩關(guān)節(jié)屈/伸、內(nèi)收/外展和內(nèi)外旋的活動(dòng)度，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以優(yōu)、良、中、差分為四級(jí)。改善率=（B-A）/（G-A）×100%，其中B為最后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、A為初始關(guān)節(jié)活動(dòng)度、G為正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度。改善率在100%為痊愈、＞75%且＜100%為優(yōu)、50% ～75%為良、25%～50%為中、＜25%為差。總有效率=（痊愈+優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療3周后，治療組所有患者均無疼痛，痊愈率為77.22%，總有效率為100.00%；對(duì)照組的痊愈率為61.54%，30例患者均有不同程度疼痛主訴，總有效率為87.18%，治療組患者的痊愈率和總有效率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者療效的比較[n（%）]

3 討論

肱骨近端骨折（肱骨外科頸骨折、肱骨解剖頸骨折、肱骨大結(jié)節(jié)骨折等）后創(chuàng)傷會(huì)造成相關(guān)組織受損，且經(jīng)過復(fù)位、制動(dòng)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或韌帶退變失去彈性、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和（或）肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，影響患者的日常生活活動(dòng)能力［1-2］。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的療效顯著，已被廣泛證實(shí)［4］，本研究中對(duì)照組通過肩關(guān)節(jié)松動(dòng)等常規(guī)康復(fù)治療獲得了同樣的效果，痊愈率達(dá)61.54%，總有效率達(dá)87.18%。但是當(dāng)主被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)“疼痛-肌緊張或小血管平滑肌痙攣-代謝產(chǎn)物聚集-疼痛加劇”惡性循環(huán)，這種惡性循環(huán)使某些患者疼痛長(zhǎng)期存在，逐漸加重，不利于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善［5-6］。本研究通過注射療法結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可明顯減輕患者肩關(guān)節(jié)疼痛，利于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的最大改善，痊愈率達(dá)77.22%，總有效率達(dá)100.00%，較傳統(tǒng)康復(fù)治療單純進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)等的效果顯著。

注射療法是在病變部位壓痛點(diǎn)、病變局部、身體腔道、神經(jīng)走行或支配區(qū)域、皮下陽(yáng)性反應(yīng)物上適量注射各類有效藥物，以防治疾病的方法。針對(duì)各種慢性疼痛、運(yùn)動(dòng)損傷、關(guān)節(jié)滑膜和肌腱炎癥，內(nèi)科治療效果不好，外科治療無適應(yīng)證者，均可以在相關(guān)部位或陽(yáng)性反應(yīng)物上采取注射對(duì)癥治療，獲得顯著療效［7］。本研究中注射藥物是由生理鹽水、2%利多卡因注射液、維生素B12注射液、醋酸潑尼松龍注射液組成的混合液。根據(jù)常用注射不同部位，選擇不同注射劑量［8］。痛點(diǎn)注射選擇關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛點(diǎn)即為注射部位（盡量不注入關(guān)節(jié)腔），注射藥液8～15 ml。肩胛胸廓關(guān)節(jié)有粘連者選用肩胛胸廓關(guān)節(jié)注射，肩胛骨脊柱緣上端邊緣部穿刺注射少量藥液，針頭滑向肩胛前緣對(duì)準(zhǔn)肩胛骨中心注射藥液。肩胛骨腋窩緣上端邊緣穿刺滑向肩胛骨前方骨面注射藥液。最后肩胛骨下角穿刺滑向肩胛骨前骨面的中下部注射藥液，總注射藥量約為40 ml。注射療法的技術(shù)要求：①正確的診斷；②有效的藥液，發(fā)揮快速效應(yīng)；③熟悉局部解剖，以能準(zhǔn)確定位和減少并發(fā)癥；④操作熟練，穿刺準(zhǔn)確。注射療法注意事項(xiàng)：①治療前應(yīng)告知患者治療作用、過程和注射后的正常反應(yīng)；②每周注射1次，若2次注射無效應(yīng)調(diào)整注射部位或注射劑量；③注意無菌操作，注射時(shí)應(yīng)回抽，避免注入關(guān)節(jié)腔或血管內(nèi)；④選擇合適體位；⑤年老體弱者用藥劑量酌情減少，注射部位不宜過多；⑥簽署治療同意書。本治療組79例患者均無不良反應(yīng)發(fā)生。

利多卡因是臨床疼痛治療中最常用的中效局部麻醉藥物，具有親和神經(jīng)組織、起效快、穿透性強(qiáng)、無明顯擴(kuò)張血管作用的特點(diǎn)，且作用時(shí)間長(zhǎng)、變態(tài)反應(yīng)少。該藥物的局部麻醉作用可以完全恢復(fù)，對(duì)神經(jīng)肌肉組織無損害。局部注射可以阻滯感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)，阻斷惡性循環(huán)，減輕或消除疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高日常生活活動(dòng)能力［9-10］。醋酸潑尼松龍注射液屬于糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏、抗病毒、抑制免疫反應(yīng)等作用，同時(shí)具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，對(duì)神經(jīng)損傷具有修復(fù)作用。在病變急性期具有抑制毛細(xì)血管滲出、炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)游走和吞噬反應(yīng)，從而消除組織水腫、緩解紅腫熱痛癥狀。在病變慢性期可以抑制成纖維細(xì)胞的增生和肉芽組織的形成，具有減輕瘢痕及粘連形成的作用。維生素B12是神經(jīng)系統(tǒng)功能健全不可缺少的維生素，參與神經(jīng)組織中脂蛋白的形成，維護(hù)神經(jīng)髓鞘的代謝與功能。其可以維持體內(nèi)轉(zhuǎn)鈷胺素Ⅰ的結(jié)構(gòu)和作用，保證免疫球蛋白的生成，從而提高抗病能力；可以維護(hù)神經(jīng)髓鞘的代謝與功能，促進(jìn)神經(jīng)再生和損傷的修復(fù)，提高抗炎能力［11］。以上三種藥物通過協(xié)同作用可以減輕或消除疼痛、減輕組織水腫、預(yù)防或減輕瘢痕形成及粘連產(chǎn)生，配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的效果顯著。

綜上所述，注射療法結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙可以有效減輕或消除疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，操作簡(jiǎn)單、副作用小、療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)［M］.4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：402-414.

［2］戴閩.實(shí)用骨科治療與康復(fù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：185.

［3］楊萬(wàn)同.藥物注射療法在康復(fù)治療中的應(yīng)用［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（1）：67-69.

［4］黃苡蘋.關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)在周圍關(guān)節(jié)活動(dòng)受限中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7（29）：4025.

［5］Mazoue CG，Andrews JR.Injuries to the shoulder in athletes［J］.South Med J，2004，97（8）：748-754.

［6］張素英，吳建.淺析肩胛骨與凍結(jié)肩［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2010，26（4）：273.

［7］劉翠萍，段建剛，劉紅英.注射療法配合運(yùn)動(dòng)療法治療退行性膝關(guān)節(jié)病100例療效觀察［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，19（11）：830-831.

［8］Baker CL，Merkley MS.Clinical evaluation of the athlete′s shoulder［J］.J Athl Train，2000，35（3）：256-260.

［9］張志強(qiáng)，朱先龍，張洪美.綜合療法治療肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能障礙47例療效觀察［J/OL］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2010，5（6）：794-796.

［10］閆立平，張志強(qiáng)，朱先龍，等.綜合療法治療肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能障礙57例療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（27）：154-155.

［11］黃英舉.醋酸潑尼松龍結(jié)合維生素B12治療神經(jīng)性皮炎的療效觀察［J］.臨床合理用藥，2012，5（7c）：47.

Observation of injection therapy combined with joint mobilization on shoulder joint movement disability after proximal humeral fractures

ZHANG Yan-huiSUN Tian-bao
Rehabilitation Department,Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital,Nanchang 330006, China

ObjectiveTo observe the clinical effects of injection therapy combined with joint mobilization on shoulder joint movement disability after proximal humeral fractures.Methods157 cases of shoulder joint movement disability after proximal humeral fractures were randomly divided into the treatment group (n=79)and the control group (n=78). The treatment group received injection therapy combined with joint mobilization,the control group only for shoulder joint mobilization.Before and after one course treatment(3 weeks),pain and ROM of shoulder were assessed,respectively.ResultsAfter one course treatment,all cases of the treatment group had no pain complain and 61 cases shoulder joint function recovery to normal,14 cases to excellent,4cases to better and no cases to bad.Total efficiency (100.00%)and cure rate(77.22%)of the treatment group had significant difference compared with the control group(P＜0.05).Conclusion Injection therapy combined with joint mobilization to treat shoulder joint movement disability after proximal humeral fractures has significant effects,which can effectively reduce or eliminate pain and improve range of motion of shoulder.

Injection therapy;Joint mobilization;Proximal humeral fractures;Shoulder joint movement disability

R684

A

1674-4721（2014）10（c）-0039-03

2014-08-07本文編輯：林利利）

張衍輝（1979-），男，安徽宿州人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)康復(fù)機(jī)制與臨床。孫天寶（1981-），醫(yī)學(xué)學(xué)士，物理治療碩士，康復(fù)醫(yī)學(xué)副主任技師，主治醫(yī)師，研究方向：康復(fù)治療技術(shù)