物理療法及手法治療對顳下頜關節紊亂的療效

王傳杰，朱潔

物理療法及手法治療對顳下頜關節紊亂的療效

王傳杰，朱潔

目的觀察物理療法及手法治療對顳下頜關節紊亂(TMD)的療效。方法TMD患者90例隨機分為藥物組(n=30)、理療組(n=30)、理療+手法組(n=30)。治療前及治療4周后采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、最大張口度、關節彈響程度進行評定。結果治療后，各組疼痛均明顯改善(P＜0.01)，理療組還伴有最大張口度明顯改善(P＜0.01)，理療+手法組患者最大張口度、關節彈響程度顯著改善(P＜0.001)。治療后三項評定從優到差順序均為理療+手法組、理療組、藥物組。結論理療結合手法治療可更有效改善TMD患者關節疼痛、張口受限及關節彈響。

顳下頜關節紊亂；物理療法；手法

[本文著錄格式]王傳杰，朱潔.物理療法及手法治療對顳下頜關節紊亂的療效[J].中國康復理論與實踐,2014,20(12): 1168-1170.

顳下頜關節紊亂(temporomandibular disorders, TMD)是指累及顳下頜關節和/或咀嚼肌系統，具有相關臨床問題(如疼痛、彈響、開口受限等)的一組疾病的總稱[1]。TMD是口面部非牙性疼痛的主要原因[2]，最常見的癥狀是疼痛，通常定位在咀嚼肌、耳前區或顳下頜關節。治療目標是解除疼痛、消除彈響、改善下頜運動功能。近年來因關節彈響就診的患者呈上升趨勢。物理療法是治療TMD的重要方法，對不同類型TMD均有一定療效，方法包括理療、手法治療、下頜關節訓練等[3]。治療TMD常用的理療有超短波治療、局部超聲波治療、微波治療、低能量激光照射治療等。單純物理因子治療緩解疼痛效果較好，但對關節彈響的療效不盡如人意。本科在以往物理治療的基礎上增加手法治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①符合TMD研究用診斷標準(Research Diagnosis Criteria for Temporomandibular Disorders,RDC/TMD)[4]；②主要癥狀為關節疼痛、關節彈響、張口受限；③初次發病；④單側發病。

排除標準：①有嚴重骨關節系統性疾病，如類風濕性關節炎等；②顳下頜關節外傷或者手術史，關節解剖位置變異；③不能堅持按療程完成治療。

按以上標準，選擇2013年1～12月本院康復科就診的TMD患者90例，所有患者均簽署知情同意書。按隨機數字表法分為3組：藥物組(A組)、理療組(B組)、理療+手法組(C組)，每組30例。3組患者一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法

各組患者入組時均接受健康教育，告知患者該病的發病原因、疾病特點、一般治療方法等，囑患者避免偏側咀嚼、食用硬食、過多嚼口香糖等不良習慣。健康教育貫穿實驗周期，每次患者就診均需提醒患者注意事項。

表1 3組患者一般狀況比較

A組選用消炎鎮痛藥戴芬(雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊)，每次75 mg，每天1次，飯后30min口服。如患者有胃潰瘍、胃炎等胃部疾病，可換用西樂葆，每次200 mg，每天1次。共4周。

B組采用微波治療[5]和超聲波治療[6]。①微波治療：患者坐位，應用YWY-2醫用微波治療儀(南京康友微波能應用研究所)，直徑8 cm圓形電極直接照射患側顳下頜關節處，電極與治療部位距離2.5 cm，輸出功率20 W，微熱量，每次15min，每天1次，共4周。②超聲波治療：患者側臥位，應用US-700超聲波治療機(日本伊藤超短波株式會社,國食藥監械(進)字2004第2230227號)，聲頭直徑3 cm，采用接觸滑動法，將聲頭置于顳下頜關節處、咀嚼肌處涂耦合劑滑動治療，頻率1 MHz，占空比50%，移動速度1.0～2.0 cm/s，0.8～1.0 W/cm2，每次10min，每天1次，共4周。

C組在B組理療的基礎上采用，對患者顳下頜關節及周圍軟組織進行本體感覺神經肌肉促進(PNF)手法及關節松動術治療。患者平臥位，治療師戴手套，一手大拇指伸入口腔內，置于后臼齒區域，另只手穩定顴骨，并感受下頜骨髁突活動。PNF：沿顳下頜關節長軸進行牽引和擠壓，延長攣縮或痙攣肌群，強化松弛、伸長的肌群，調整關節周圍各組相關肌肉平衡，使關節恢復正常的生物力學。關節松動術：分別進行長軸牽引、向前滑動及側向滑動，根據患者關節疼痛及活動受限的程度，采用患者能夠耐受的最大力度治療，應用關節松動術1、2級手法改善關節疼痛，3級手法改善關節活動范圍。兩種手法結合，每次共治療5min。手法治療完成后，治療師教會患者自我訓練。患者坐位，用食指或拇指分別向左、向右、向上、向內推下頜關節運動；下頜維持上下牙齒間距3 mm，進行等長收縮，每個方向維持2 s，重復5次為1組，每天訓練5組[7]。

1.3 評定方法

患者于治療前和治療4周后采用最大主動張口度[8]、疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale, VAS)、關節彈響程度[7]進行療效評價。

1.3.1 最大張口度

囑患者最大主動張口，用直尺測量上下切牙間距離[7]。

1.3.2 VAS

采用中華醫學會監制的VAS卡進行評定，0分表示無痛，10分表示最劇烈疼痛，患者根據自身疼痛情況進行評分。評估患者靜息時、張口末、咀嚼時的疼痛程度，取最大值。

1.3.3 顳下頜關節彈響程度

設患者治療前關節彈響程度為100%(包括彈響發生的頻率和彈響聲大小)。治療結束后，由患者自行報告關節彈響程度占治療前的百分比。如患者就診時每次張口閉口均有彈響，治療結束后患者僅在第1次張口有彈響，則關節彈響程度為5%[9]。該方法評估顳下頜關節彈響程度的效度較高，但信度較低。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。VAS評分，最大張口度、關節彈響評定數據采用單因素方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，3組患者VAS評分、最大張口度、關節彈響程度均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組患者疼痛均有明顯好轉(P＜0.01)，C組疼痛緩解優于其他兩組(P＜0.05)。A組只有疼痛好轉，B組最大張口度也有明顯好轉(P＜0.01)，C組3項癥狀均明顯好轉(P＜0.01)。見表2～表4。

表2 兩組治療前后VAS評分比較

表3 兩組治療前后最大張口度比較(mm)

表4 兩組治療前后關節彈響程度比較(%)

3 討論

TMD是人群中的常見病，被世衛組織列為影響人類健康的第4位口腔流行病[6]。患者多以顳下頜關節區疼痛、張口受限、顳下頜關節彈響三大癥狀就診。該病多發于青中年，多數患者為輕中度疼痛，通過保守治療，多數患者臨床癥狀可以改善或消失[10]。

顳下頜關節是具有轉動和滑動的聯動關節，主要參與咀嚼、吞咽、言語等動作；關節的穩定和靈活主要依靠正常的咬頜關系和協調的咀嚼肌群維持。

TMD發病原因較為復雜，目前尚無定論，部分病例反復發作，遷延不愈。絕大多數患者有顳下頜關節周圍肌肉痙攣，導致顳下頜關節疼痛，形成疼痛－痙攣－疼痛的惡性循環，從而引起TMD的各種癥狀和體征[11]，保守治療多通過阻斷該循環而起效。

消炎鎮痛類藥物直接消除痙攣引起的炎性疼痛。但由于關節周圍肌肉的痙攣狀態沒有改善，所以患者只有疼痛緩解，張口受限及關節彈響無明顯改善。單純理療也不能完全的緩解顳下頜關節局部肌肉痙攣，其改善局部血液循環及消炎作用可以改善患者疼痛及張口受限的癥狀，但對關節彈響效果有限。在理療的基礎上結合手法治療，可以明顯改善局部肌肉痙攣，從而使患者疼痛、張口受限、關節彈響三大主要癥狀均得到緩解。徐麗麗等發現，采用個體化治療方案能取得更好療效，尤其肯定手法治療在改善患者TMD三大主要癥狀方面的作用[12]。

有研究顯示，肌疾患類TMD患者由于咀嚼肌痙攣出現張口受限，單純手法治療即可改善患者張口度[13]。對關節盤有一定移位的TMD患者，通過手法治療可改善患者的疼痛及顳下頜關節活動度[14]。Kalamir等認為，手法治療對緩解TMD患者疼痛及張口受限有明顯療效[15]。El Hage等認為，單純手法治療對TMD患者的關節穩定性沒有明顯的幫助[16]。本研究沒有設單純手法治療組，單純手法治療對TMD的影響尚需進一步的研究。

綜上所述，物理療法結合手法治療是治療TMD的有效方法，可以明顯改善患者疼痛、張口受限，關節彈響等癥狀。但由于TMD發病機制較為復雜，采用更個性化的治療應該有助于進一步提高療效。尚需進一步研究。

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Effects of Physiotherapy Combined with Manual Therapy on Temporomandibular Disorders

WANG Chuan-jie,ZHU Jie.Jinshan Hospital of Fudan University,Shanghai 201508,China

ObjectiveTo analyze the effects of physiotherapy and manual therapy on temporomandibular disorders(TMD).Methods90 patients with TMD were randomly divided into the medicine group(group A,n=30),physiotherapy group(group B,n=30)and physiotherapy combined with manual therapy group(group C,n=30).They were assessed with Visual Analogue Scale(VAS)of pain,maximum active mouth opening and joint clicking(100%before treatment)before and 4 weeks after treatment.ResultsAll the patients improved in the pain after treatment(P＜0.01),while the group B also improved in the maximum active mouth opening(P＜0.01),and the group C improved in all the assessments(P＜0.001).The result of all the assessment ranked from better to worse were group C,group B and group A(P＜0.001).ConclusionPhysiotherapy combined with manual therapy can improve the pain,the activity of mouth and joint clicking of TMD patients.

temporomandibular disorder;physiotherapy;manual therapy

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.019

R782.6

A

1006-9771(2014)12-1168-03

2014-08-07

2014-11-03)

復旦大學附屬金山醫院院級課題基金項目(No.2013-29)。

復旦大學附屬金山醫院康復科，上海市201508。作者簡介：王傳杰(1982-)，男，漢族，山東煙臺市人，碩士研究生，主治醫師，主要研究方向：骨關節康復、神經康復。通訊作者：朱潔，男，副主任醫師。E-mail:jsdoctorzhu@tom.com。