清肺承氣顆粒對重癥急性胰腺炎患者感染期免疫反應的影響

李 靜，傅 強，余楊梓

(1天津醫科大學，天津300070;2天津市第四中心醫院;3天津市南開醫院)

急性胰腺炎(AP)發生率正逐年上升，重癥急性胰腺炎(SAP)占AP的43% ～50%［1］。在其自然發展過程中，全身炎癥反應期與全身感染期為兩個死亡高峰期。胰腺感染被認為是引起膿毒血癥進而誘發多臟器功能衰竭(MODS)的重要原因之一［2，3］，而免疫功能紊亂與其密切相關［4，5］。本研究通過監測SAP全身感染期患者的人類白細胞抗原DR位點(HLA-DR)、T輔助淋巴細胞1/2(Th1/Th2)、調節性T細胞(Treg)變化，觀察清肺承氣顆粒對SAP感染期患者免疫反應的調節作用，探討其治療SAP感染期的機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①符合中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的《中國急性胰腺炎診治指南》診斷標準［6］，并處于全身感染期(SAP發病后1周左右開始，2～3周最明顯，可持續1～2個月，以胰腺、胰周或相關部位感染所致的全身性細菌感染、深部真菌感染或二重感染為其主要臨床表現);②年齡l8～70歲;③患者或家屬知情同意。排除標準:①孕婦或哺乳期婦女、兒童;②晚期腫瘤垂危狀態，患者處于瀕死狀態(估計12 h內死亡);③已存在嚴重慢性臟器功能障礙，患者正進行有可能干擾本研究的其他治療;④已存在嚴重臟器功能障礙;⑤病因含有醫源性或正在進行有可能干擾本研究的其他治療。剔除標準:入組24 h內死亡和自動出院者。選擇2010年2月～2013年5月天津市南開醫院收治符合以上標準的SAP感染期患者72例，隨機分為觀察組39例和對照組33例。觀察組男25例、女 14例，年齡(52.87±15.84)歲，APACHEⅡ評分(12.92±5.47)分;對照組男21例、女12例，年齡(50.00 ±15.11)歲，APACHEⅡ評分(13.70±6.18)分;兩組一般資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予基礎治療，包括吸氧、心電監護、鎮痛、糾正休克、維持水電解質平衡、禁食、胃腸減壓、抑制胰腺外分泌、抑制胃酸、抗感染等［4］。觀察組和對照組分別以清肺承氣顆粒、安慰劑1袋加水200 mL胃管注入，另1袋加水400 mL灌腸，每天2次，療程為7 d。

1.2.2 指標觀察方法 觀察兩組28 d內死亡情況，計算病死率。相關參數:晨起抽取外周血，采用流式細胞儀FACS Calibur(美國BD公司產品)檢測兩組第 1、3、7 天血清 HLA-DR、Th1/Th2、Treg。①HLA-DR測定:留取外周靜脈血于不含防腐劑的EDTA抗凝試管，將藻紅霉素(PE)標記的CD14單克隆抗體和異硫氰酸熒光素(FITC)標記的HLA-DR單克隆抗體與抗凝全血避光孵育，另取IgG2a-FITC/IgG2b-PE作為孵育對照。加溶血素，避光混合。用前向角和側向角結合單核細胞表面特異性標志物來設立單核細胞門，通過同型對照來設定閥值。流式細胞儀計數至少10 000個細胞，。②Th1/Th2測定:取外周靜脈血加入刺激劑(PMA、離子霉素、Golgistop)，孵育4 h，取2只試管(1只為對照管，1只為樣品管)，加入別藻藍素(APC)標記的CD4抗體，進行胞外染色，溶血破膜后，樣品管中加入抗體(IFNγ-FITC/IL-4-PE，美國BD公司產品)，對照管中加入相應的同型對照。采用流式細胞儀檢測，計數至少10 000個細胞。③Treg測定:在PBMC試管中加CD4/CD25，進行細胞外染色;破膜后再加Foxp3/PE標記的抗體和APC標記的大鼠IgG2b(同型對照)進行細胞內染色，用破膜緩沖劑洗滌，棄上清液，加PBS。采用流式細胞儀檢測Foxp3/PE結果，陽性即為Treg。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料采用±s表示，先進行方差齊性檢驗，方差齊者用方差分析，方差不齊者用平方根變換數據使之成為方差齊性后進行方差分析，組間比較采用獨立t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床預后 72例患者中，完成7 d觀察時間者60例。其中，5例完成第1天觀察后死亡，3例3 d后死亡，1例存活13 d，4例完成第1天、3 d后病情穩定自動退出。28 d總體病死率為12.5%(9/72)，觀察組死亡2例(5.13%)，對照組死亡7 例(21.21%)，P＜0.05。

2.2 兩組外周血HLA-DR、Th1/Th2、Treg比較 見表1。

表1 兩組外周血HLA-DR、Th1/Th2、Treg比較(±s)

表1 兩組外周血HLA-DR、Th1/Th2、Treg比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

組別 n HLA-DR(%) Th1/Th2 Treg(%)觀察組第1 天 39 55.97 ±25.35 3.58 ±3.74 5.80 ±3.76第3 天 38 68.83 ±30.63 3.54 ±2.65 5.17 ±3.89第7 天 34 87.02 ±15.94# 5.96 ±6.12* 4.58 ±3.67*對照組第1 天 33 55.07 ±30.47 2.62 ±2.47 5.88 ±5.31第3 天 29 42.47 ±32.75 2.62 ±2.69 7.65 ±4.48第7天26 51.01 ±33.90 2.53 ±1.74 8.87 ±6.19

3 討論

SAP病情惡化與免疫功能失調有關。在SAP不同病程階段，機體免疫系統呈現出不同的反應:SAP早期(即全身炎癥反應期)機體處于免疫過激狀態，SAP后期(即全身感染期)機體處于免疫抑制狀態。免疫抑制對感染和器官衰竭起到重要促進作用［7］。隨著人們對SAP免疫反應的認識越來越深刻，免疫干預正逐漸成為SAP綜合治療中的重要組成部分。目前大量研究證實，中西醫結合治療對AP有積極的作用［8，9］，且已獲得專家認可。本研究旨在探究中藥清肺承氣顆粒對SAP感染期免疫反應影響的機制，及其對預后的影響。

HLA-DR分子是參與外來抗原加工、處理和遞呈的關鍵分子，其功能是識別并呈遞單核巨噬細胞表面的外源性抗原肽，與MHCⅡ類分子結合，然后表達于細胞表面呈遞給輔助性T淋巴細胞，而后者通過不同亞型(Th1/Th2)的分化和分泌不同效應因子調節機體免疫狀態。Treg是一類高表達

CD25、胞質中表達Foxp3轉錄因子的T細胞，在免疫調節中起著抑制細胞免疫功能的作用，可抑制T細胞增生和受體功能來調節這些細胞的活性。

HLA-DR是反映機體免疫功能的敏感指標，其水平過低可能導致免疫功能低下，甚至出現免疫麻痹［10］。覃月秋等［11］研究證實，HLA-DR 可作為 SAP免疫抑制的預測指標;周立新等［12］及邱蓮女等［13］研究證明，HLA-DR與臨床預后有關。在本研究中，觀察組HLA-DR持續上升，而對照組先下降后上升，但第3、7天仍低于第1天，治療第3、7天觀察組均高于對照組。HLA-DR與Treg呈明顯負相關，說明患者處于免疫抑制狀態，清肺承氣顆粒可增強HLA-DR表達，減輕患者的免疫抑制，促進患者免疫恢復而改善預后。

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