米力農對高原地區先天性心臟病并肺動脈高壓患兒術后心功能的保護作用

姚 兵，達 嘎，李 勇，武建英，李忠誠，楊永良，朱吉海，王 偉，楊 佳

(青海大學附屬醫院，西寧810001)

高原地區是先天性心臟病(CHD)的多發區，其發病率(0.93% ～1.01%)明顯高于平原地區的0.23% ～0.28%［1］，主要與高原低氧環境有關。由于生后長期生活在低氧環境中，左向右分流的CHD患兒較早地發展為中、重度肺動脈高壓(PH)，故易出現充血性心衰，這是臨床(尤其是心臟術后)維護呼吸、循環平穩治療的難點。米力農是一種既可增加心肌收縮力，又可明顯降低肺循環阻力的正性肌力藥物［2］。為探討米力農對高原地區CHD并PH患兒術后心功能的保護作用，2010～2013年，我們進行了相關研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院心胸外科收治的左向右分流型CHD并中、重度PH患兒60例，心臟彩超檢查診斷為室間隔缺損40例，室間隔缺損并動脈導管未閉9例，房間隔缺損并動脈導管未閉6例，心內膜墊缺損5例;平均肺動脈壓(MPAP)為45～72(58±12)mmHg。患兒術前均給予吸氧、強心、利尿、擴血管等治療，以改善心功能、降低肺動脈壓力，均在體外循環下行心臟畸形矯治術。術后將患兒隨機分為觀察組、對照組各30例，兩組術前、術中臨床資料比較無統計學差異(見表1)。

表1 兩組術前、術中臨床資料比較(±s)

表1 兩組術前、術中臨床資料比較(±s)

注:兩組術前、術中各指標比較，P均＞0.05

組別 n 術前臨床資料年齡(歲) 男∕女(例) 體質量(kg) LVEF(%)MPAP(mmHg)術中臨床資料體外循環時間(min) 主動脈阻斷時間(min)觀察組 30 8.1±3.5 14/16 16.2 ±4.8 58±15 58±13 84±27 46±15對照組 30 8.3±2.7 15/15 16.5 ±4.5 59±13 59±10 82±29 45±17

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組術后通過微量泵靜脈輸入米力農 0.5 μg/(kg·min)、連續 5 d;對照組術后同時通過微量泵靜脈輸入多巴胺1～3 μg/(kg·min)，前列地爾 10 μg、2 次/d，60 ～120 min 輸注完畢，均連續治療5 d。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組術后即刻血氣分析指標，如心率(HR)、收縮壓(SBP)、氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2);術后第5天的心功能指標，如MPAP、左室射血分數(LVEF)、短軸縮短率(FS)、體∕肺循環血量(Qp/Qs);以及術后充血性心衰、心律失常(如頻發室性早搏、心房纖顫等)、胸腔積液、肺炎等并發癥。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS17.0統計軟件，計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗;計數資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后即刻血氣分析指標及術后第5天的心功能指標比較 兩組術后即刻血氣分析指標HR、SBP、SaO2、PaO2比較均有統計學差異，術后第5天 MPAP、LVEF、FS、Qp/Qs比較均有統計學差異(P ＜0.01或 ＜0.05)。見表2。

2.2 兩組術后并發癥比較 對照組術后并發肺炎12例，胸腔積液4例，心律失常7例，充血性心衰2例;觀察組分別為2、1、3、0例。對照組肺炎、胸腔積液發生率高于觀察組(P均＜0.05)。

表2 兩組術后即刻血氣分析指標及術后第5天的心功能指標比較(±s)

表2 兩組術后即刻血氣分析指標及術后第5天的心功能指標比較(±s)

組別 n 術后即刻血氣分析指標HR(次/min)PaO2(mmHg) SaO2(%) SBP(mmHg)天心功能指標LVEF(%) SF(%) QP/QS MPAP(mmHg)術后第5觀察組 30 106±19 69±3 94±2 92±16 68±3 37±4 1.8±0.7 48±14對照組 30 128±18 60±7 90±4 95±12 65±5 32±4 2.3±0.8 61±15 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

米力農是磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)抑制劑，是近20年來研制的一種新型抗心衰藥物。研究顯示，米力農可高度選擇性抑制心肌細胞和血管平滑肌細胞內的PDEⅢ，減少環磷酸腺苷(cAMP)降解，提高心肌細胞內的cAMP水平，激活一系列細胞內蛋白激酶，使肌漿網上的鈣離子通道開放，大量鈣離子進入胞質，通過興奮收縮—耦聯機制提高心肌收縮力［2］;米力農作用于血管平滑肌細胞內的PDEⅢ，可提高平滑肌細胞內的cAMP水平，抑制肌凝蛋白輕鏈激酶磷酸化，使肌漿網內鈣重吸收，導致胞質內的鈣離子水平降低，平滑肌興奮收縮—耦聯過程受到抑制，動、靜脈血管擴張［2］。因此，米力農是一種既可增加心肌收縮力，又能降低心室前后負荷的新型正性肌力藥物。

PH患者行心臟體外循環術后的心肌損傷和肺灌注損傷易誘發充血性心衰、低氧血癥等嚴重并發癥［3］。我們以往采用多巴胺+前列地爾持續微量泵入方法維護患兒術后的呼吸、循環功能，但其治療方案用藥時間較長、劑量較大，有時需加用洋地黃類及利尿劑等藥物。多巴胺是兒茶酚胺類，長期大量使用可致HR增快、心肌耗氧量增加等不良反應，不利于患兒術后心功能恢復，且可引起外周血管收縮，導致肝、腎、胃、腸道等臟器灌注不良，出現功能障礙，加重病情。米力農在強心的同時可擴張冠狀動脈和外周血管，不增加HR和心肌耗氧量，沒有兒茶酚胺類和洋地黃類等易引起HR增快、心肌耗氧量增加的缺點，有利于改善體外循環術后患兒缺血心肌的血液供應和心室舒張功能，較快地恢復心功能。

前列腺素E1(PGE1)可擴張冠狀動脈及外周血管，同時調節肺循環，因此用于治療PH;但由于其半衰期極短，需持續靜脈輸注，長期大量使用易引起低血壓［4］，故現已逐漸被其他降低肺動脈壓力的藥物如前列地爾、米力農、波生坦等替代。前列地爾是PGE1的脂微球形式，比PGE1的半衰期長，可間斷給藥，通過脂肪微球在體內緩慢釋放出PGE1，以達到降低肺動脈壓力的目的;但在輸注過程中其生物活性不斷降解，體內仍不能達到穩定的血藥濃度，因而影響了降低肺動脈壓力的作用。有學者報道，對伴有PH的心臟手術患者，米力農可擴張其肺血管床系統而無明顯全身效應［5］。說明米力農降低PH的作用明顯優于PGE1類藥物，且后者大量使用可誘發嚴重的體循環血壓下降。

我院地處青藏高原，海拔2 260 m，本研究中的CHD患兒均來自海拔2 100～3 800 m的高原地區，由于低氧和低氣壓環境加速了左向右分流型CHD患兒的PH形成和進展，PH可致心肌收縮力降低、肺血管阻力升高等病理生理改變，使術后患兒出現心功能不全、低氧血癥、肺炎甚至低心排綜合征或呼吸衰竭。為預防此類嚴重并發癥發生，本研究觀察組術后常規通過微量泵靜脈輸入米力農5 d，與對照組比較，患兒術后即刻血氣分析指標及術后第5天的心功能指標明顯改善。說明米力農的強心效果優于兒茶酚胺類藥物，并驗證了其在強心的同時不增加HR和心肌耗氧量等特點。另外，觀察組術后肺炎、胸腔積液等反映肺淤血的并發癥發生率低于對照組，說明米力農的擴張肺血管、降低肺動脈壓力的作用明顯優于前列地爾。當然這也可能與前列地爾不能達到穩定的血藥濃度有關。我們發現，米力農在持續降低肺動脈壓力的同時，并未出現明顯的體循環壓力降低，進一步驗證了米力農對肺血管床有更高選擇性的觀點［6］。

米力農主要經腎臟排泄，半衰期為30～60 min，因此我們通過微量泵靜脈輸入米力農0.5 μg/(kg·min);因米力農長期應用的不良反應為心律失常，如心房纖顫、頻發室性早搏等，故應短期使用［7］。我們一般連用5 d，患者均能較快地恢復心功能。

綜上所述，米力農可有效地改善術后CHD并PH患兒的心功能，降低肺動脈壓力。因此認為，米力農這種良好的血流動力學特性，有助于改善高原地區PH患兒的術后心功能，促進其術后盡快恢復。

［1］劉瑞昌，吳天一，格日力，等.高原地區兒童先心病流行病學的研究［J］.青海醫藥雜志，1983，58(1):9-11.

［2］Shipley JB，Tolman D，Hastill CA，et al.Milrilone:basic and clinical pharmacology and acute and chronic management［J］.Am J Med Sci，1996，311(6):286-291.

［3］Thunberg CA，Gaitan BD，Grewal A，et al.Pulmonary hypertension in patients undergoing cardiac surgery:pathophysiology，perioperative management，and outcomes［J］.Cardiothorac Vasc Anesth，2013，27(3):551-572.

［4］王苑，曾榮仕，朱湛華.前列腺素E1在先天性心臟病肺動脈高壓中的作用及對血漿ET-1的影響［J］.安徽醫藥，2007，11(3):230-231.

［5］Haraldssons A，Kieler-Jensen N，Ricksten SE.The additive pulmonary vasedilatory effects of inhaled pristacyclin and inhaled milrinone in postcardiac surgical patients with pulmonary hypertension［J］.Anesth Analg，2001，93(6):1439-1445.

［6］王耀菊，杜華，代艷，等.米力農治療小兒先天性心臟病并肺動脈高壓的血液動力學效應分析［J］.中華實用兒科雜志，2008，23(10):747-749.

［7］Fleming GA，Murray KT，Yu C，et al.Milrinone useies associated with post-operative atrial fibrillation after cardiac surgery［J］.Circultion，2008，118(16):1619-1625.