甲亢并糖尿病患者的甲狀腺激素、血糖、血脂水平變化及胰島素用量調整

盛豐華，莊 敏，李 莉，孫瑞霞，王 靜，咸玉欣

(1五蓮縣人民醫院，山東五蓮262300;2青島大學附屬醫院東區)

甲狀腺功能亢進癥(甲亢)是指由多種原因引起的甲狀腺激素分泌增多，作用于全身組織、器官，造成機體神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的疾病總稱。臨床上，甲亢除了以代謝增高和多系統功能興奮性增高為主要表現外，還可出現血糖升高;其原因一是甲亢本身引起糖代謝紊亂，進而引起DM，稱為甲亢繼發DM;二是DM與甲亢同時發病或在甲亢后發病，甲亢控制后血糖恢復正常，即甲亢并DM，以前者較多見［1］。據國外報道，DM并甲狀腺疾病的發生率為31.2%［2］。本研究對24例甲亢并DM及26例甲亢繼發DM患者的甲狀腺激素、血糖、血脂水平進行了分析，以探討甲亢并DM患者確診甲亢前后的胰島素用量變化，為臨床調整胰島素用量提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年10月～2012年10月在五蓮縣人民醫院及青島大學附屬醫院東區收治的甲亢并DM患者24例(觀察組)，其中男11例、女13例，年齡 30 ～56(36.5 ±5.5)歲，BMI(22.6 ±2.9)kg/m2;門診新診斷的甲亢繼發DM患者26例(對照組)，其中男 12例、女 14例，年齡 35～60(37.5 ±6.0)歲，BMI(23.8 ±3.3)kg/m2。兩組 DM診斷均符合1999年WHO制定的標準［3］，甲亢診斷均符合2007年中國甲狀腺診療指南制定的標準［4］。DM并甲亢者均為先診斷DM，后發現甲亢。甲亢繼發DM者既往均無DM史，DM與甲亢同時發病或在甲亢后發病，甲亢控制后血糖恢復正常。兩組均有心慌、手抖、怕熱、多汗、消瘦等高代謝癥狀;均未接受過抗甲狀腺藥物治療，且排除心、肝、腎功能不全及酗酒、有 DM急性并發癥者。兩組性別、年齡、BMI有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 抽取兩組禁食8～12 h的清晨空腹靜脈血12 mL，采用葡萄糖氧化酶法檢查其空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c);高壓液相法、全自動生化儀檢測血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC);酶聯免疫吸附法檢測游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、促甲狀腺激素(TSH)。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件，計量資料呈正態分布者以±s表示，非正態分布者以中位數(四分位數間距)表示;正態分布的數據組間比較用t檢驗，非正態分布的數據比較用非參數分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血脂、血糖指標比較 與對照組比較，觀察組 TC、TG、FPG、2 h PG、HbA1c明顯升高(P ＜0.05或 ＜0.01)，見表 1。

表1 兩組血脂、血糖指標比較(±s)

表1 兩組血脂、血糖指標比較(±s)

注:與對照組比較，aP ＜0.05，bP ＜0.01

組別 n 血脂TC(mmol/L) TG(mmol/L)血糖FPG(mmol/L) 2 h PG(mmol/L) HbA1c(%)24 2.5 ±1.2 1.2 ±0.5 8.8 ±2.1 12.8 ±3.1 7.7 ±1.4觀察組 26 4.3 ±2.2a 2.6 ±1.1a 12.3 ±3.9b 17.5 ±4.4b 11.5 ±2.8對照組b

2.2 兩組甲狀腺激素指標比較 與對照組比較，觀察組FT3、FT4水平明顯降低，TSH水平明顯升高(P均 ＜0.05)，見表 2。

表2 兩組甲狀腺激素指標比較(±s)

表2 兩組甲狀腺激素指標比較(±s)

注:與對照組比較，aP ＜0.05

組別 n FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)TSH(μIU/mL)24 53.5 ±12.7 70.3 ±20.5 0.15 ±0.1觀察組 26 38.2 ± 9.1a 52.7 ±12.5a 0.25 ±0.2對照組a

2.3 觀察組確診甲亢前后的血糖變化 觀察組確診甲亢前均每日用4次胰島素或每日用2次預混胰島素控制血糖，每日胰島素用量為(34.5±6.1)U;血糖控制在 FPG(6.7 ±1.6)mmol/L，2 h PG(9.6 ±2.3)mmol/L。確診甲亢后，每日胰島素用量為(57.8 ± 8.5)U;FPG 升至(12.3 ± 3.9)mmol/L，2 h PG升至(17.5 ±4.4)mmol/L。觀察組確診甲亢前后的血糖變化及胰島素用量比較均有統計學差異(P 均 ＜0.01)。調整胰島素用量(5.4 ±1.1)d，患者的血糖控制均達標，其中FPG(6.9±1.4)mmol/L、2 h PG(9.5 ±2.5)mmol/L，與確診甲亢前比較均無統計學差異(P均＞0.05)。

3 討論

研究顯示，甲亢與DM之間關系密切。但目前對甲亢并DM、甲亢繼發DM的發病機制尚不明確，其可能與以下因素有關:①二者均具有明顯的家族聚集性，有共同的遺傳、免疫學基礎［5］，由于遺傳上的某些缺陷和易感性，加上病毒感染、飲食、環境、情緒等因素影響，造成免疫平衡破壞，可能導致二者發?。?］。②多數學者認為，甲狀腺激素過多可導致DM［7］。甲亢時，甲狀腺激素分泌增多，促進腸道對葡萄糖的吸收，使餐后血糖升高;甲狀腺激素升高可加速肝糖原分解和糖原異生，導致糖耐量減低或DM加重;同時甲亢往往合并交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多、活性增強，而兒茶酚胺屬于胰島素拮抗激素，可對抗胰島素的降糖作用［8］;另外，甲亢的高代謝狀態使胰島素分解加速，機體對胰島素的需要量增加。最近研究發現，甲亢患者存在肝胰島素抵抗和外周脂肪組織抵抗［9，10］。還有研究發現，甲亢患者的空腹胰島素水平和HOMA-IR指數均明顯升高。甲亢可能通過以上機制，導致患者糖耐量異常甚至發生DM。

甲亢繼發DM屬于繼發性DM的范疇，多因甲狀腺激素升高所致，積極應用抗甲狀腺藥物治療，血糖水平可隨甲狀腺激素水平下降而降低［11］。甲亢并DM為DM與甲亢同時發病或在甲亢后發病，甲亢控制后血糖恢復正常，因為甲亢的出現造成原來較平穩的血糖波動較大，需增加降糖藥或胰島素用量才能使血糖達標，但需增加多少胰島素用量目前少見報道。本研究觀察了甲亢并DM及甲亢繼發DM患者的甲狀腺激素、血糖、血脂水平，發現甲亢并DM患者的甲狀腺激素水平低于甲亢繼發DM患者，血脂、血糖水平明顯高于甲亢繼發DM患者;且甲亢并DM患者確診甲亢后血糖明顯升高，調整胰島素用量血糖控制達標后，其每日胰島素用量明顯增加，對臨床甲亢并DM患者的血糖控制具有指導意義。

總之，甲亢并DM與甲亢繼發DM的發病機制不同，其甲狀腺激素、血糖、血脂水平差異較大。甲亢并DM患者在確診甲亢后血糖指標明顯升高，胰島素用量較確診甲亢前明顯增加。

［1］Hage M，Zantout MSM，Azar ST.Thyroid disorders and diabetes mellitus［J］.J Thyroid Res，2011，7(12):439-463.

［2］Demitrost L，Ranabir S.Thyroid dysfunction in type 2 diabetes mellitus:A etrospective study［J］.Indian J Endocrinol Metab，2012，16(Suppl 2):334-335.

［3］錢榮立.關于糖尿病的新診斷標準與分型［J］.中國糖尿病雜志，2000，8(1):5-6.

［4］中華醫學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診療指南——甲狀腺功能亢進癥［J］.中華內科雜志，2007，46(10):876-882.

［5］曹立平，曹蕊蕓.長期隨診老年糖尿病發現并發疾病12例［J］.臨床誤診誤治，2005，18(42):123-124.

［6］勵麗，毛洲宏，褚建平.甲狀腺功能亢進合并糖代謝紊亂62例臨床分析［J］.浙江中西醫結合雜志，2004，14(6):349.

［7］朱禧星.現代糖尿病學［M］.上海:上海醫科大學出版社，2000:85.

［8］Raza SA，Dewitt RT，Chen H，et al.Catecholamine excess in pheochromocytoma inducing insulin resistance［J］.Endocr Pract，2004，10(2):149-152.

［9］Kapadia KB，Bhatt PA，Shah JS.Association between altered thyroid state and insulin resistance［J］.J Pharmacol Pharmacother，2012，3(2):156-160.

［10］Miyauchi S，Matsuura B，Ueda T，et al.Interleukin-18 induces insulin resistance in the hyperthyroid state［J］.Endocr J，2013，60(4):449-455.

［11］趙林海，蔣興春，李玉霞，等.糖尿病合并甲亢的治療［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(19):3096-3097.