后腹腔鏡術中全麻誘導及氣腹對食管下括約肌及胃食管跨障壓的影響

盧悅淳，孫 健，張彩霞，高春霖，呂國義

(天津醫科大學第二醫院，天津300211)

后腹腔鏡手術創傷小、術后疼痛輕、恢復快、患者樂于接受等優點越來越多地被臨床采用，后腹腔鏡手術中CO2氣腹對麻醉效果影響的研究也受到越來越多的關注。研究發現，腹腔鏡手術中，氣腹是造成術中胃食管反流、誤吸的危險因素之一［1，2］。關于后腹腔鏡手術中麻醉、CO2氣腹對胃食管壓力影響的報道較少。2012年10月～2013年5月，我們觀察了后腹腔鏡手術中全身麻醉及CO2氣腹對患者胃食管壓力的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇于全身麻醉下行后腹腔鏡泌尿外科擇期手術的患者30例，男24例、女6例，年齡(55±10)歲，體質量(70±10)kg，BMI(24.5 ±2.7)kg/m2，ASA分級Ⅰ級8例，Ⅱ級22例。其中腎癌15例，腎囊腫8例，腎盂輸尿管結石4例，腎上腺腫瘤3例。均無胃食管反流、呼吸道及肺部疾患史，無明顯心臟疾患。手術種類:腎癌根治性切除術15例、腎囊腫去頂術8例、腎盂輸尿管切開取石術4例、腎上腺腫瘤切除術3例。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉及CO2氣腹方法 患者入手術室后開放一側上肢靜脈，監測動脈血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、體溫。加壓面罩吸氧去氮3 min后行全身麻醉誘導，誘導方案為:舒芬太尼 0.3 ～0.5 μg/kg、丙泊酚靶控靜注，血漿靶濃度 3.0 ～4.0 μg/mL，患者意識消失后靜注羅庫溴銨0.6～1.2 mg/kg?；颊呒∷尚Ч麧M意后經口明視插入一次性加強型氣管導管。機械通氣潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min。麻醉維持:靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度2～4 μg/mL;靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度2～4 ng/mL，維持BIS 40～50。隨后將患者由平臥位改為側臥腎體位，體位變化過程中盡量保持頭與軀干相對位置不變。術中間斷靜注順式阿屈庫銨5～10 mg維持肌松，麻醉誘導后連續監測PETCO2、氣道阻力等并間斷橈動脈取血行動脈血氣分析。手術開始后于患側腋中線髂棘上兩橫指處造孔至腹膜后腔，穿入直徑10 mm穿刺器，連接氣腹管至氣腹機充入CO2氣體，氣體流量逐漸升至35 L/min，CO2氣腹壓力上限設定為15 mmHg。

1.3 胃食管跨障壓監測 于麻醉開始前靜注咪唑安定0.1 mg/kg，經雙側鼻孔滴入5‰鹽酸麻黃堿收縮鼻腔毛細血管，以避免操作過程中鼻腔黏膜出血。將雙通道壓力傳感器連接生物信號采集處理系統(MEDLAB-4C501H，北京眾實迪創科技發展有限責任公司)，調零并用石蠟油潤滑后經患者鼻孔置入，根據壓力變化將一個壓力感受器置于胃底測量胃內壓，另一個壓力感受器置于食管下括約肌處測量食管下括約肌壓力，將兩個壓力感受器妥善固定于面部。分別于全身麻醉前置入壓力感受器時(基礎值)、氣管插管前、氣管插管后、改為側臥腎體位時、氣腹壓力達15 mmHg時記錄兩通道壓力值，所有壓力測量均在患者呼氣末或機械通氣末取值。以食管下括約肌壓力減去胃內壓計算胃食管跨障壓。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件，計量資料以±s表示，組內各測量時間點壓力比較采用重復測量設計的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

30例患者術中不同時間點食管下括約肌壓力及胃食管跨障壓結果見表1。

表1 30例患者術中各時點食管下括約肌壓力及胃食管跨障壓比較(mmHg，±s)

表1 30例患者術中各時點食管下括約肌壓力及胃食管跨障壓比較(mmHg，±s)

注:與全麻前比較，﹡ P ＜0.05

監測時點 食管下括約肌壓力 胃食管跨障壓全麻前28.40 ±9.70 14.30 ±7.50插管前 20.00±6.40﹡ 8.00±2.10﹡插管后 19.40±6.30﹡ 6.70±2.20﹡腎體位后 20.60±6.50﹡ 6.00±2.60﹡氣腹中 23.40±6.36﹡ 8.17±3.40﹡

3 討論

食管下括約肌位于食管下端和胃連接處，并不存在明顯的括約肌，解剖上由內部食管成分和外部膈肌成分組成，這兩部分在解剖上互相交織并由膈食管韌帶相連［3］。正常情況下食管下括約肌長3～4 cm，為一高壓區域，是阻止胃內容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括約肌的作用。胃食管跨障壓是指食管下括約肌處壓力減去胃內壓的差值，生理狀況下胃食管跨障壓應始終為正值，當其為負值時可造成反流甚至誤吸。

食管下括約肌的屏障功能可被很多麻醉藥物影響，如阿托品、β-2受體激動劑、多巴胺受體激動劑等［4～7］。因此，為明確全麻誘導藥物的作用，本研究術前沒有使用阿托品。另外，在呼吸周期中隨著胸內壓的改變，食管下括約肌壓力可能會受到影響，因此本研究中測量食管下括約肌壓力的時機統一選擇為呼氣末，機械通氣時也選擇機械通氣末進行測量。

食管下括約肌的膈肌組成部分為橫紋肌，會受到肌松藥的影響。研究表明丙泊酚可使食管下括約肌壓力降低［10～12］。本研究發現，麻醉誘導后各時間點食管下括約肌壓力降低，提示咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼和羅庫溴銨全麻誘導可使食管下括約肌壓力降低［8，9］，考慮與該幾種藥物聯合作用有關。本研究發現，麻醉誘導后各時間點胃食管跨障壓降低，提示麻醉誘導期在氣管插管之前可能存在返流、誤吸風險。研究發現，腹腔內壓的增加使食管下括約肌處壓力顯著增加，具有預防返流誤吸的作用［13］。本研究發現，與麻醉前相比，氣腹后食管下括約肌處壓力及胃食管跨障壓降低，提示后腹腔氣腹并不能增加食管下括約肌壓力，考慮原因為后腹腔氣腹對胃及食管的影響小于前腹腔氣腹。本研究發現，雖然胃食管跨障壓在麻醉誘導期顯著降低，但始終維持正值，提示對于擇期后腹腔鏡氣腹手術患者，常用劑量丙泊酚、舒芬太尼及羅庫溴銨誘導一般不會導致反流發生。

綜上所述，食管下括約肌壓力和胃食管跨障壓在丙泊酚、舒芬太尼和羅庫溴銨全麻誘導過程中均降低，但在整個麻醉誘導和后腹腔鏡氣腹手術中胃食管跨障壓保持正值，可為臨床工作提供參考。但本研究并未將幾種麻醉誘導藥物的作用加以區分，因為幾種藥物給予時間相距較近，且互相疊加，對食管下括約肌壓力的影響難以區分，今后需進一步研究。

［1］Saraswat N，Kumar A，Mishra A，et al.The comparison of proseal laryngeal mask airway and endotracheal tube in patients undergoing laparoscopicsurgeries under general anaesthesia［J］.Indian J Anaesth，2011，55(2):129-134.

［2］de Leon A，Th?rn SE，Ottosson J，et al.Body positions and esophageal sphincter pressures in obese patients during anesthesia［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2010，54(4):458-463.

［3］Lee YY，Whiting JG，Robertson EV，et al.Kinetics of transient hiatus hernia during transient lower esophageal sphincter relaxations and swallows in healthy subjects［J］.Neurogastroenterol Motil，2012，24(11):990.

［4］Jiang Y，Bhargava V，Kim YS，et al.Esophageal wall blood perfusion during contraction and transient lower esophageal sphincter relaxation in humans［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2012，303(5):529-535.

［5］Braverman AS，Vegesna AK，Miller LS，et al.Pharmacologic specificity of nicotinic receptor-mediated relaxation of muscarinic receptor precontracted human gastric clasp and sling muscle fibers within the gastroesophageal junction［J］.J Pharmacol Exp Ther，2011，338(1):37-46.

［6］Sigala S，Missale G，Raddino R，et al.Opposing roles for D-1 and D-2 dopamine receptors in the regulation of lower esophageal sphincter motility in the rat［J］.Life Sci，1994，54(15):1035-1045.

［7］Altan E，Blondeau K，Pauwels A，et al.Evolving pharmacological approaches in gastroesophageal reflux disease［J］.Expert Opin Emerg Drugs，2012，17(3):347-359.

［8］Marsh JK，Hoffman SM，Dmuchowski CF.Effect of intravenous midazolam on esophageal motility testing in normal human volunteers［J］.Am J Gastroenterol，1993，88(6):860-863.

［9］Ahlstrand R，Thrn SE，Wattwil M.High-resolution solid-state manometry of the effect of rocuronium on barrierpressure［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55(9):1098-1105.

［10］Turan A，Dalton JE，Kasuya Y，et al.Correlation between bispectral index，observational sedation scale，and lower esophageal sphincter pressure in volunteers using dexmedetomidine or propofol［J］.Med Sci Monit，2012，18(10):593-596.

［11］Turan A，Wo J，Kasuya Y，et al.Effects of dexmedetomidine and propofol on lower esophageal sphincter and gastroesophageal pressure gradient in healthy volunteers［J］.Anesthesiology，2010，112(1):19-24.

［12］de Leon A，Ahlstrand R，Thrn SE，et al.Effects of propofol on oesophageal sphincters:a study on young and elderly volunteers using high-resolution solid-state manometry［J］.Eur J Anaesthesiol，2011，28(4):273-278.

［13］de Leon A，Thrn SE，Wattwil M.High-resolution solid-state manometry of the upper and lower esophageal sphincters during anesthesiainduction:a comparison between obese and non-obese patients［J］.Anesth Analg，2010，111(1):149-155