局限性EnnekingⅡ期骨肉瘤病理性骨折患者保肢與截肢的Meta分析

顏世海，顏 鵬

(天津市西青醫院，天津300000)

對于骨肉瘤患者，完全切除骨肉瘤后采用保肢治療不僅可以保留肢體的功能，也有利于改善患者的心理狀態［1，2］。5% ～10%的骨肉瘤患者可出現病理性骨折［3］。EnnekingⅡ期的骨肉瘤患者出現病理性骨折后，采取保肢或截肢治療尚無一致意見。一些學者認為，對于發生病理性骨折的骨肉瘤患者，截肢能夠徹底切除腫瘤，有助于阻止疾病進展［4，5］。但也有學者認為保肢治療即可獲得較好的療效［6～8］。2013年 5～8月，我們對發生病理性骨折的局限性EnnekingⅡ期骨肉瘤患者保肢與截肢的臨床療效進行Meta分析，為其臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 檢索策略及納入標準 計算機檢索2013年前發表在 Medline、Embase、Cochrand Central Database 及中國生物醫學文獻數據庫中關于骨肉瘤及骨折的文章。采用“osteosarcoma”、“pathologic fracture”、“limb salvage”及“amputation”及相應的中文關鍵詞對上述數據庫進行檢索。文獻的語言沒有限制。同時，對已發表文獻的參考文獻進行檢索，確保可以檢索到所有相關的文章。納入標準:文章包含“局限性EnnekingⅡ期骨肉瘤”、“保肢”和“截肢”;提供足夠的信息計算比值比及95%置信區間。排除標準:僅報道“保肢”或者“截肢”而無對照組的文章;個案報道。

1.2 文獻篩選與質量評價 由兩名評價員基于納入及排除標準獨立完成。首先閱讀題目及摘要，隨后對符合標準的文章全文進行閱讀。存在的爭議通過討論達成一致。采用Newcastle-Ottawa質量評價標準對納入的文章進行質量評價，該評分系統最高分值分為9分，考慮到初始文章檢索中，觀察性研究的質量影響，高于5分即認為是高質量的研究。

1.3 數據提取 從入選的文章中提取相關的數據，包括研究方法、患者特征、干預措施及相關測量結果。缺少的信息通過聯系文章通訊作者獲得。

1.4 結局測量指標 主要指標為局部復發，次要指標為5年總體生存率和轉移發生情況。

1.5 數據整合與分析 所有Meta分析采用Rev-Man5.0完成。統計學異質性經計算Chi2及I2進行評估。Chi2值P＞0.05或者I2＜5%說明異質性較低，采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型。計算二分數據的比值比(OR)及其95%置信區間(CI)。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征及質量評價 共檢索到相關文章70 篇，其中7 篇符合納入標準［4，9～14］。未檢索到隨機對照試驗。納入的文獻均為回顧性隊列研究。納入的284例患者中，200例采用保肢治療，84例患者采用截肢治療。7篇文獻中有5篇Newcastle-Ottawa質量評分高于5分(71%)。納入文獻一般資料、病理特點、治療及預后情況見表1、2。

2.2 主要及次要結局Meta分析結果 納入的7篇文獻均涉及局部復發情況。Meta分析結果顯示，保肢組與截肢組差異無統計學意義(OR=1.48，95%CI為0.67 ～3.30，P ＞0.05)，見圖 1。包含 114 例患者的三項研究涉及5年總體生存情況，結果顯示三組間差異無統計學意義(OR=1.85，95%CI為0.86 ～3.98，P ＞0.05)，見圖2。轉移情況在兩項研究中報道，截肢組轉移明顯高于保肢組(OR=0.30，95%CI為0.10 ～0.91，P ＜0.05)，見圖3。

表1 納入文獻一般資料

表2 納入文獻臨床診治情況(例)

圖1 保肢組與截肢組局部復發情況

圖2 保肢組與截肢組5年總體生存情況

圖3 保肢組與截肢組轉移情況

2.3 異質性及發表偏倚 主要指標及次要指標森林圖中I2值均為0，說明納入的研究之間無異質性。此外，所有納入研究的漏斗圖對稱，說明不存在發表偏倚。

3 討論

病理性骨折一直是保肢治療的禁忌證［4］。通常，保肢治療適用于惡性程度較低(EnnekingⅠ期)且局限性的骨肉瘤，截肢則對于惡性程度高(EnnekingⅢ期)的患者更加有利。保肢不僅適用于Ⅰ期局限性骨肉瘤，同樣也適用于Ⅱ期局限性的骨肉瘤。然而，當Ⅱ期局限性骨肉瘤患者出現病理性骨折時，對采用保肢還是截肢的選擇就變得較為困難，病理性骨折的存在是否會使保肢治療變得復雜而難以進行、保肢后局部復發和轉移的情況是否高于截肢后、保肢后患者的生存率是否會下降均尚未有明確結論。

本研究顯示，局部復發率在保肢組與截肢組之間無統計學差異。牛曉輝等［13］發現四肢骨肉瘤伴隨病理性骨折的患者保肢或截肢后局部復發率分別為9%、10%，認為病理性骨折可以通過保肢治療獲得較好的結果。然而，Scully等［14］發現保肢組患者的復發率顯著高于截肢組。研究發現，截肢可以更好地清除局部腫瘤，但并不會延長5年總體生存率。本研究發現，保肢組與截肢組間5年總體生存率無統計學差異，保肢組與截肢組患者的轉移率不同，截肢會加速骨肉瘤轉移。但是，影響骨肉瘤治療局部復發、生存率及轉移的因素很多，包括腫瘤大小、化療反應、年齡、組織類型等，因此截肢加速骨轉移的結論需要高質量的隨機對照試驗進一步驗證。

綜上所述，對于伴隨有病理性骨折的局限性EnnekingⅡ期骨肉瘤患者，保肢治療是一種安全的選擇，不會增加局部復發率及降低5年總體生存率;且其腫瘤轉移發生率較低。因此，不應將病理性骨折視為局限性EnnekingⅡ期骨肉瘤保肢治療的禁忌證。本研究存在一些不足之處，主要是納入的研究方法學質量不高、納入的文章數量較少且均為回顧性研究，容易產生系統性或者隨機誤差，因此尚需更多高質量的隨機對照試驗加以驗證。

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