醫療的共同決策

當前，醫學領域正在經歷一場備受歡迎的轉變——“共同決策”（shared decision making）。從此，醫療界的傲慢和等級將讓位于謙卑和平等。作為更廣泛地重塑患者和醫務人員各自角色和責任的一部分，此種轉變挑戰著人們長期存有的信念——醫生懂得最多。

在新的模式下，醫務人員會支持人們對自己的健康做出更明智的決策。但是，如果我們認真對待這種平等交流的理念，結果會如何呢？人們是否便能幫助醫務人員做出最佳決策？這里所說的，當然并不是讓病人向手術臺上的外科醫生們提建議，而是讓公眾在一些與未來醫學健康相關的重大而迫切的討論中發揮更積極的作用。

醫學界內部有越來越多的聲音指出過度用藥等問題的弊端，與之相伴隨，醫療界與公眾進行更廣泛的對話變得十分必要。除了呼吁將醫學文化置于更嚴格的監管之下外，或許我們也需要更多的作家、詩人以及各領域的學者參與進來，仔細搜尋那些可能弊大于利的健康誤區。

其中一個健康誤區根植于我們通常看待疾病的定義、診斷和治療的方式中，即病人和醫生之間的認知二分法：一方面是理性的醫生，他們與客觀、可靠的證據打交道，并致力于以最佳方式治愈疾病；另一方面則是感性的患者，他們給出自身癥狀和疾病的不可靠的主觀體驗。這個強大而古老的二分法，至今仍深深銘刻在我們對科學和醫學的認識中，但它無疑需要一場重要的實踐檢驗。

“疾病”的定義本身就極具爭議。一方聲稱，疾病應由客觀的機能失常來定義；而另一方則認為，疾病更多的是文化而非自然的產物。疾病定義的界線往往很隨意：圖表上一條簡單的線可能會在一夜之間將數百萬人劃為“患者”，而這條線或許只不過是一群疲憊不堪的人度過漫長一天后，在光線昏暗的酒店房間里繪制而成的。

“診斷”這些“疾病”的工具往往也不可靠，由此導致各種錯誤的結果，并可能帶來無謂的標簽和傷害。至于治療方面，基于證據的人和利益沖突的研究已經表明，醫藥產業所資助的研究存在大量評估不準確和系統性偏差的事例，這使得人們極難區分不可靠的市場營銷和可靠的醫療信息之間的差別。而這些不確定性及其對人類健康的影響，也遲遲未得到更大范圍的公眾的了解。

與此相類似，醫學對新技術與新藥物的觀察指標的追捧也需要得到更廣泛的監管。顯然，新一代的醫療產品可能會被證明是非常有價值的，譬如在試驗危及生命的疾病的新療法時。但是，依靠這些產品和技術來展示科學的成功，而非真正的改善健康，其結果可能是災難性的。

比如，氟卡尼治愈了心律不齊，但也導致數千人死亡。長期使用激素替代藥物確實降低了“有害膽固醇”的濃度，卻也增加了心臟病和中風的風險。事實上，新產品在醫學研究和監管中仍然如此重要，這本身再次表明，關于醫學的未來我們需要更多的共同決策。

醫學界有一種傾向，那就是把由一系列社會與環境因素所引起的問題加以醫療化，對于這種傾向，號召更大范圍的參與者進行激烈辯論的時機已經成熟。例如，Ⅱ型糖尿病的日益流行，應當主要被視為內分泌失調引發的需要大量篩查和大規模藥物治療的醫學問題，還是其背后誤導性的公共交流政策、藥品廣告發布標準等問題所帶來的現象？

從某種意義上說，這些問題很簡單；但難的是，如何使醫學本身更有效地為外界所知。英國作家本·戈德契在《衛報》上開有“偽科學”專欄來持續討論這類問題，與他類似，在國際上，像他這樣備受歡迎的作家正在幫助更多的公眾關注這些爭論。

在為醫學領域之外的人們提供思考空間方面，醫學期刊和專業協會或許可以發揮更多的作用。公民團體也或可提高人群的健康素養，幫助營造一種更加持續且自信的公眾輿論空間，使公眾參與到對過度用藥等問題的相關辯論中來。此外，社交媒體網絡也是顯而易見的能激發開放式討論的形式。

當我們無法判斷自己的健康狀況時，找醫生交流可以在決策過程中獲取許多必要的幫助。同樣，醫療人員應當更多地與診室、手術室外的人共享決策過程，這樣很可能更容易正視醫療過度的本質，并深究其原因。★

雷·莫尼漢

（健康作家、《英國醫學雜志》（BMJ）專欄作家，著有《販賣疾病》《性、謊言和制藥業》等書）