非球面Toric人工晶狀體植入術后的臨床研究

趙一璇，肖顯文，周 玉，田 芳，孫 靖，張 紅*

(天津醫科大學眼科醫院，天津300384)

調查顯示，白內障患者患者15%～29%存在≥1.50 D的術前散光，3%～15%存在≥2.00 D的術前散光[1-2]。James等[3]認為每1.0 D未矯正散光將引起視力下降1.5行。因此，即使是低度數未矯正散光也會顯著影響視力，降低精細工作的能力。目前植入矯正散光的Toric人工晶狀體（IOL）以矯正白內障患者的角膜散光已成為一種安全、可預測和有效的方式。近年來Toric IOL出現了非球面設計并應用于臨床，以期在有效地矯正散光的基礎上進一步降低球差，來提高患者視覺質量。對比敏感度(contrast sensitivity,CS)可全面評價視覺功能的空間頻率感覺程度。與傳統的視力表視力相比，對比敏感度能夠提供更多的視覺信息,能更靈敏和更全面地反映視功能的狀態。本研究通過檢測Acrysof IQ Toric IOL（SN6AT，Alcon）植入術后患者的對比敏感度，并與Acrysof Toric IOL（SN60TT，Alcon）進行比較，來評價非球面設計Toric IOL在提高視覺質量方面的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

于201205-201306期間收集在天津醫科大學眼科醫院就診的白內障合并角膜散光（1D～3D）的患者65例（70眼），年齡為49～84歲，平均（72.96± 7.14）歲，平均術前散光為（1.55 ± 0.47）D。術中無并發癥，術后IOL位正。排除其他眼部疾患、眼部手術史及相關全身系統疾病等影響因素。

1.2 術前檢查

術前所有患者經過詳細的眼科檢查，包括裸眼和最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈、散瞳后的眼底鏡檢查。使用HAAG-STREIT BERN手動角膜曲率計和光學生物測量儀(Lenstar LS900?,Haag-Streit AG,Koeniz,Switzerland)測量角膜曲率。眼軸測量使用A超（法國QUANTEL MEDICAL公司）和光學生物測量儀。

1.3 手術過程

所有患者均由經驗豐富的醫師在表面麻醉下實施標準白內障超聲乳化吸除術。術前以標記器在角膜緣0°、180°進行標記，行顳上或鼻上（即120°）2.2 mm 透明角膜緣切口及1 mm側切口（30°），前房內注入黏彈劑，5.5 mm 連續環形撕囊，常規超聲乳化、注吸皮質后囊袋內注入黏彈劑，標記器標記預定軸位，植入Toric IOL（美國ALCON公司生產），順時針旋轉至距預定軸位15°左右，小心清除前房和IOL后方的黏彈劑，然后再將IOL調整至最終軸位，最后輕壓IOL光學部使其與囊袋貼附。

本研究使用的SN6AT和SN60TT均為疏水性丙烯酸酯一片式開襻式IOL，其中IQ Toric IOL前表面采用非球面設計，具有負的球面像差，能夠降低球面像差和總高階像差。而Toric IOL為球面設計，具有正球面像差。采用SRK/T公式計算IOL度數，目標屈光度為 -0.25 D ～ -0.50 D。通過登陸相關網站（www.acrysoftoriccalcularor.com），輸入患者的角膜曲率、切口位置（120°）及術者的術源性散光（0.3D）獲得Toric IOL的型號及軸位。

1.4 觀察指標

1.4.1 常規檢查：

術后1 d、1周、1月、3月復診行眼科常規檢查，包括視力、裂隙燈及眼底鏡等。并于術后1 d檢查IOL軸位，術后3月行裸眼視力、矯正視力、殘余散光及IOL軸位旋轉檢查。

1.4.2 對比敏感度檢查：

采用CSV-1000E對比敏感測試儀（由VEC?TORVISION公司提供），術后3月進行對比敏感度檢查。分別檢查明視、暗視和暗視眩光狀態的對比敏感度。每2項檢查之間囑受檢者閉眼休息5 min，記錄受檢眼所能分辨出的每行最高的對比敏感度（對數單位）。

1.5 統計學處理

所有數據均采用SPSS13.0進行統計學處理，首先使用Kolmogorov-Smirnov進行數據的正態分布檢驗，當數據符合正態分布檢驗時，使用Stu?dentt檢驗；當數據不符合正態分布檢驗時，使用Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05認為有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本情況

最后符合納入排除標準的患者共65例（70眼），年齡為 49～ 84歲，平均（72.96±7.14）歲，平均術前散光為（1.55 ± 0.47）D。將患者分為 2 組：IQ Toric（非球面）組32例（35眼）植入Acrysof IQ Toric IOL（SN6AT），Toric（球面）組 33例（35眼）植入Ac?rysof Toric IOL（SN60TT）。2組之間的年齡、術前散光及IOL度數的差異均無統計學意義，具有可比性。本研究中，術后3月裂隙燈觀察人工晶狀體均無明顯偏中心，無一例發現人工晶狀體偏斜。觀察期間內沒有因為Toric IOL旋轉偏離超過10°而需要二次調整或取出人工晶狀體者。

表1 兩組間裸眼視力、矯正視力、殘余散光和軸位旋轉

2.2 視力、殘余散光及軸位旋轉

術后3月2組間裸眼視力（UDVA）、矯正視力（CDVA）、殘余散光和軸位旋轉見表1，2組間比較差異均無統計學意義，其中IQ Toric組86%患者裸眼視力≥20/40，Toric組80%患者裸眼視力≥20/40。

2.3 對比敏感度

術后3月2組間明視、暗視及暗視眩光狀態下的對比敏感度分別如圖1、圖2、圖3所示。其中非球面組在暗視狀態下的12 cpd、18 cpd及暗視眩光狀態下的6 cpd、12 cpd、18 cpd的對比敏感度明顯高于球面組（P＜0.05，Studentt檢驗）。

圖1 明視狀態下兩組間的對比敏感度

圖2 暗視狀態下兩組間的對比敏感度

圖3 暗視眩光下兩組間的對比敏感度

3 討論

在臨床實驗及應用中，Acrysof Toric IOL顯示出良好的可預測性和旋轉穩定性[4-5]，患者的滿意度較高[6]。本研究中IQ Toric組86%患者裸眼視力≥20/40，術后殘余散光為0.47 D，Toric組80% 患者裸眼視力≥20/40，術后殘余散光為0.54 D，2組間比較差異均無統計學意義。

研究表明AcrySof toric IOL植入術后平均的軸位旋轉小于4°[7-8]。Acrysof IQ Toric IOL仍采用改良L型襻的設計，確保了其術后早期良好的旋轉穩定性[4]。本研究中IQ Toric組平均軸位旋轉(3.51±1.76)°，Toric 組平均軸位旋轉(3.62 ± 1.85)°，2組比較無顯著性差異，均顯示了良好的旋轉穩定性。當toric IOL軸位與角膜最大屈光力子午線精確重合時可獲得最佳矯正效果，軸位偏離10°會降低1/3左右的矯正效果，偏離20°會降低2/3左右的矯正效果，偏離大于30°反而會增加原有散光度數，并且出現復視、眩光和視力下降等癥狀，這部分病人不得不再次手術調整人工晶狀體位置或取出人工晶狀體。軸位每偏離1°會殘余3.5%左右的角膜散光[9]。

臨床上檢查患者術后視覺質量的極大部分依賴于普通的視力表,而普通的視力表只能檢測在100%的背景對比(白底黑字)下受檢者識別最小視標的能力,它并不能檢測其識別低對比度物體的能力。在現有的關于非球面IOL的臨床研究中,多數學者將對比敏感度作為最主要的視功能觀察指標。說明利用對比敏感度檢查可以檢測出非球面IOL和球面IOL植入眼在功能視力上的差異[10]。在本研究中，CS的測量是在最佳矯正視力下進行的,所以此時離焦、像散已經不是主要的影響因素。我們發現：白內障患者在暗視及暗視眩光的中、高空間頻率狀態下,非球面Toric組的CS明顯優于球面組，而在明視狀態下2組患者CS差異無統計學意義，與Rocha[11]和Pandita[12]的結果相似。我們認為這是由于不同空間頻率的CS的高低與視網膜受刺激的部位有關,在視網膜中心凹區,CS的高頻響應最好；而在周邊部,則低頻區響應較好。在明視狀態下,瞳孔直徑約為3 mm,球面像差的影響不大,通過瞳孔中央的光線和周邊的光線均可以聚焦在視網膜同一點上。然而,在暗視狀態下(相當于瞳孔直徑擴大的情況)，當光線通過球面Toric IOL時,其邊緣發生過度折射而產生球面像差,使遠軸光線不能聚焦在視網膜的同一點上，視網膜影像對比度下降，CS降低；而當光線通過非球面Toric IOL時,近軸光線和遠軸光線則可以聚焦在視網膜的同一點上,產生清晰的影像[13]。這說明非球面To?ric IOL可以增加白內障術后IOL眼的視覺對比度,改善視覺質量，尤其在暗視及暗視眩光條件下。

AcrySof IQ Toric IOL和AcrySof Toric IOL均能夠有效矯正角膜散光，提高白內障患者術后的裸眼視力，穩定性好，可預測性強。其中AcrySof IQ To?ric IOL在有效矯正角膜散光的基礎上，進一步減少了球面像差，對于提高患者術后的對比敏感度和視覺質量均有重要意義。

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