膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的安全性和療效分析

關(guān)瑞祥

（長春市第二醫(yī)院 骨科，吉林 長春）

0 引言

脛骨平臺骨折（Tibial Plateau Fracture）是一種較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)于該骨折的治療通常以修整關(guān)節(jié)面、增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能等為主[1]。若骨折未出現(xiàn)明顯移位，可單純予以石膏外固定，也可行有限切開經(jīng)皮螺釘固定處理，但對于出現(xiàn)關(guān)節(jié)面凹陷者，則需進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及活動功能[2-3]。鑒于傳統(tǒng)切開復(fù)位易發(fā)生關(guān)節(jié)腔及切口感染、關(guān)節(jié)黏連等并發(fā)癥的問題[4]，我們設(shè)計采用膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定（Extracapsular Reduction and Internal Fixation of Knee Joint）對部分患者進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，效果較滿意，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次所選90例脛骨平臺骨折患者資料均完整，于2017年6月3日至2019年5月3日在本醫(yī)院治療，有切開復(fù)位手術(shù)指征，Schatzker分型[5]Ⅰ～Ⅳ型，且患者及家屬已簽字同意研究。通過計算機(jī)1:1比例隨機(jī)歸為兩組，A組45例中，男 /女 23/22例，年齡 26～63歲，平均（38.72±5.49）歲；傷后至入院時長1～23 h，平均（3.92±0.47）h。B組45例中，男 /女 25/20例，年齡 25～64歲，平均（39.13±5.58）歲；傷后至入院時長1～21 h，平均（3.97±0.43）h。將A、B組的基線資料輸入統(tǒng)計學(xué)軟件處理，P＞0.05，有可研究性。

1.2 方法

入院后，兩組均絕對臥床，并接受臨時石膏外固定、患肢抬高、常規(guī)止痛及消腫等處理。術(shù)前30 min為其靜滴抗生素積極抗感染。

A組（常規(guī)開放關(guān)節(jié)囊直視復(fù)位內(nèi)固定）：麻醉后，結(jié)合患者的實際骨折狀況，經(jīng)前外側(cè)或后內(nèi)側(cè)（或二者聯(lián)合）入路，逐層剝開皮層，在膝關(guān)節(jié)囊與骨折關(guān)節(jié)面充分顯露下復(fù)位，并視情況給予植骨修復(fù)，完成后給予鋼板或螺釘固定、留置導(dǎo)管等處理。

B組（膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定）：術(shù)前準(zhǔn)備工作及手術(shù)切口選擇同A組，但切口無需跨越關(guān)節(jié)囊間隙，以髕骨下緣作為切口近端，根據(jù)實際骨折狀況及骨折線延伸長度等確定切口遠(yuǎn)端。逐層剝開皮膚及肌肉后，無需打開關(guān)節(jié)囊，僅需充分暴露關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端。通過對抗?fàn)恳龔?fù)原下肢力線，通過牽拉關(guān)節(jié)囊與其鄰近組織實現(xiàn)間接復(fù)位，通過機(jī)械頂撬以復(fù)位凹陷面，完成后視情況給予植骨修復(fù)。于C臂機(jī)下復(fù)查，并做適當(dāng)調(diào)整，完成后再給予鋼板或螺釘固定、留置導(dǎo)管等處理。

1.3 評估項目

記錄A組與B組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，具體包括：①手術(shù)時間（Operative Time）；②術(shù)中出血量（Intraoperative Bleeding Volume）；③切口長度（Notch Length）；④骨折初步愈合時間（Preliminary Healing Time of Fracture）；⑤關(guān)節(jié)面凹陷程度（Degree of Articular Depression）；⑥脛股角（Tibial Femoral Angle）。同時統(tǒng)計兩組發(fā)生內(nèi)固定物松動、骨折延遲愈合等并發(fā)癥的例數(shù)及概率。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

將此次研究的計數(shù)、計量數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0程序中處理，具體通過卡方與t完成檢驗，以（%）和（）進(jìn)行表示，P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組與B組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的記錄結(jié)果

B組在術(shù)中出血量、切口長度方面較A組均占優(yōu)，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義；但兩組手術(shù)時間、骨折初步愈合時間等指標(biāo)值比較差異較小，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 A組與B組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的記錄結(jié)果（）

表1 A組與B組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的記錄結(jié)果（）

脛股角（°）A 組（n=45）120.48±41.52247.63±73.5716.34±5.29 6.28±0.58 1.12±0.53 172.46±3.87 B組（n=45）115.09±32.87143.28±34.4812.18±3.99 6.12±0.52 0.92±0.46 171.93±3.92組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）切口長度（cm）骨折初步愈合時間（周）關(guān)節(jié)面凹陷程度（mm）

2.2 A組與B組手術(shù)的安全性評估結(jié)果

B組術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、骨折延遲愈合等并發(fā)癥的總概率為4.44%，較A組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生總概率17.78%顯著降低，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表2 A組與B組手術(shù)的安全性評估結(jié)果[n(%)]

3 討論

在脛骨平臺骨折的臨床治療中，傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)需打開關(guān)節(jié)囊操作，其優(yōu)點是術(shù)野清晰，術(shù)中將半月板掀開后對骨折面顯露充分，能夠做到較好的解剖復(fù)位；不足的是，該手術(shù)會破壞關(guān)節(jié)囊的完整性，并可增加切口感染、半月板附著處受損等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

對此我們設(shè)計采用膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定處理脛骨平臺骨折，發(fā)現(xiàn)在C臂機(jī)輔助下調(diào)整關(guān)節(jié)面即可取得較理想的復(fù)位效果，打開關(guān)節(jié)囊操作并非必需的步驟。本研究中，兩組的關(guān)節(jié)面凹陷程度均＜2 mm，并且B組較A組略占優(yōu)勢，原因可能是關(guān)節(jié)囊外操作保證了關(guān)節(jié)囊的完整性，術(shù)中可充分利用其對患肢的牽拉做到準(zhǔn)確復(fù)位，同時復(fù)位后也可使其作用得到繼續(xù)、有效的發(fā)揮[7]。未打開關(guān)節(jié)囊操作，某種程度上也可縮短手術(shù)切口，避免增加出血量。

有研究指出，囊外復(fù)位不破壞關(guān)節(jié)囊，切口較小、出血較少，術(shù)后不易發(fā)生隱性出血，能夠有效抑制大量炎性物質(zhì)的釋放，進(jìn)而起到減少并發(fā)癥發(fā)生的效果。本研究數(shù)據(jù)支持這一觀點。B組術(shù)后雖有并發(fā)癥發(fā)生，但總發(fā)生率明顯較A組低，提示膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定在安全性方面也較有保障。

綜上所述，對脛骨平臺骨折患者實施膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定術(shù)處理，手術(shù)切口小、術(shù)中出血少，并可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，無論療效或安全性均較有保障，值得推薦。