雙鏡聯合治療膽囊結石并發膽總管結石的臨床分析

劉勝　李載春

[摘要] 目的 探討 EST聯合LC治療膽囊結石并發膽總管結石的臨床效果。方法 對2012年6月～2013年8月期間來我院治療的106例膽囊結石并發膽總管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，按照患者的治療意愿分為觀察組及對照組各53例，觀察組采用EST+LC治療，對照組采用OC+膽總管切開取石術+T管引流術治療，比較兩組的治療結果。結果 觀察組術中出血量明顯少于對照組，術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間及住院時間明顯短于對照組，鎮痛藥物使用率、結石殘留率及并發癥總發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組手術時間、手術成功率相近，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 膽囊結石并發膽總管結石患者采用EST聯合LC方式治療優點顯著，對患者造成的創傷小，降低了術中出血量，術后傷口疼痛輕，并能在短期內恢復，可以在臨床推廣應用。

[關鍵詞] 膽囊結石；膽總管結石；內鏡十二指腸切開術；聯合腹腔鏡膽囊切除術

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）11-0140-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical results of gallstones EST combined LC concurrent choledocholithiasis. Methods One hundred and six cases of gallbladder stones with common bile duct stones with clinical data were collected from June 2012 to August 2013 in our hospital were retrospectively analyzed， in accordance with the wishes of the patient they were divided into the observation group and the control group， each group had 53 cases， EST+LC in observation group therapy， the control group used OC+choledocholithotomy surgery+T tube drainage treatment， treatment outcomes were compared. Results The blood loss of observation group was significantly less than the control group， postoperative flatus，bowel sounds recovery time and hospital stay was significantly shorter in overall incidence in the control group， analgesic usage， residual stone rate and complication rate in the observation group was less than the control group， the difference was significant（P<0.05）. Two operative time，surgical success rates were similar，the difference was not have significant（P>0.05）. Conclusion Gallstone patients with concurrent choledocholithiasis EST combined LC way of treating have significant advantages， less trauma to the patient， reducing blood loss， postoperative wound pain， able to recover in the short term， etc.， can be used in clinical practice.

[Key words] Gallstones； Common bile duct stones； Endoscopic duodenal incision； Laparoscopic cholecystectomy

膽囊結石并發膽總管結石是普外科較為常見的一種疾病，結石阻塞時的程度及是否存在膽道感染為疾病臨床表現及病情的決定因素。由于膽囊結石并發膽總管結石有發病急及病情重的特點，為一種常見的急腹癥。臨床多采用手術治療，將膽總管切開取石，并且放置T管引流[1]。但是有報道表明，采用普通手術治療膽囊結石并發膽總管結石患者需要承擔較高的手術風險，術后愈合速度慢，容易發生多種并發癥[2]。近年來，隨著醫療技術的提高，腹腔鏡技術在臨床手術中被逐漸引入，這種方法不僅安全有效，而且患者承受的痛苦也小于傳統手術方法[3]。本研究對2012年6月～2013年8月期間來我院治療的53例膽囊結石并發膽總管結石患者采用內鏡十二指腸切開術（EST）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療，效果較好，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對2012年6月～2013年8月期間來我院治療的106例膽囊結石并發膽總管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，均在我院擇期手術治療。其中男60例，女46例，年齡18～79歲，平均（45.9±7.6）歲，結石直徑0.55～3.21 cm，平均（0.90±0.16）cm。合并癥：高血壓33例，冠心病21例，心律失常25例，糖尿病27例，將患者按照治療的意愿分為觀察組及對照組各53例，兩組患者在性別、年齡、結石直徑等一般資料方面差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。endprint

1.2方法

對照組采用開腹膽囊切除術（OC）+膽總管切開取石術+T管引流術治療。觀察組采用EST+LC治療。患者在全麻的情況下采用十二指腸鏡行ERCP檢查，膽總管造影后，明確膽管解剖結構，觀察有無膽管結石，如果存在結石則對結石的大小、數量及分布情況明確后，在膽總管內深插入乳頭電切刀，Oddi括約肌切口（EST）的位置為11～12點方向，切口大小根據結石大小及乳頭的形態決定。網籃取石術在內鏡下進行，使用取石網籃小心越過膽總管結石后收緊，將結石取出。如果結石直徑較大，需要在機械性碎石后取出并對膽管進行常規沖洗，為了術后引流膽汁及沖洗膽管需要在術后留置膽管。術后常規抗感染治療，如果無出血等發生行LC：患者全麻后進行手術，在患者臍旁使用氣腹針穿孔以制造氣腹，常規四孔操作法，LC手術應用腹腔鏡專用器械完成。

1.3觀察指標

術中指標：術中出血量、手術時間；術后指標：術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、住院時間、鎮痛藥物使用率；結石殘留率、手術成功率及并發癥情況（出血、膽漏、切口感染）。

1.4統計學處理

采用SPSS13.0軟件，采用均數±標準差（x±s）的形式表示計量資料，術中、術后兩組間比較行t檢驗，計數資料兩組間比較行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術中指標比較

觀察組術中出血量明顯少于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術時間相近，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。 見表2。

3討論

對于膽囊結石并發膽總管結石患者傳統治療方法為開腹手術治療，但是開腹治療對患者造成的損傷較大，患者恢復慢，并發癥發生率高[4]。雖然臨床也開展了腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石、T管引流術，也在一定程度上達到了微創，但是這項技術復雜的操作、較高的難度、較長的手術時間等均限制了在臨床的應用范圍。目前國內外學者均認為LC是治療膽囊結石的金標準，而在肝外膽管結石治療中EST為臨床首選方案，EST聯合LC更符合微創治療的原則，因此膽囊結石合并肝外膽結石患者采用LC聯合EST治療受到臨床的廣泛關注[5]。采用EST聯合LC方式治療膽囊結石合并膽總管結石在以下幾個方面有顯著優勢：其一，創傷小，患者需要承受的由手術治療造成的痛苦小，能在短期內恢復，縮短了住院時間，患者不需要承受沉重的經濟負擔[6]；其二，不會對腹腔內臟器造成較大的干擾，胃腸功能在短期內恢復，降低了腸粘連及腸梗阻的發生率；其三，不需要切開患者的膽總管進行探查，如T管脫落膽漏、竇道愈合不良等由于放置T管而發生的并發癥得到有效的避免，使膽總管狹窄發生率顯著降低；其四，使糖尿病及肥胖患者發生切口感染及脂肪液化的機會明顯減少[7-9]。

本次研究中觀察組術中出血量明顯少于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術時間相近，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間及住院時間明顯短于對照組，鎮痛藥物使用率低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組結石殘留率5.66%及并發癥總發生率7.55%明顯低于對照組（18.87%，16.98%），兩組差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術成功率（94.34%，81.13%）相近，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。本次研究結果提示膽囊結石并發膽總管結石患者采用EST聯合LC方式治療臨床效果較好，與開腹手術治療的效果比較更顯著。朱峰等[10]對比了采用EST聯合LC治療膽囊合并膽總管結石與采用開腹膽囊切除治療的臨床效果，結果表明兩種治療方法的治療成功率及并發癥發生率無顯著性差異（P>0.05），但EST聯合LC治療的術后并發癥程度輕； EST聯合LC治療的患者胃腸功能恢復時間及住院時間均短于開腹膽囊切除術，該結果與筆者的研究結果一致。

總之，膽囊結石并發膽總管結石患者采用EST聯合LC方式治療優點顯著，如對患者造成的創傷小，降低了術中出血量，術后傷口疼痛輕，能在短期內恢復等，對年齡較大的患者、體質較差的患者、對較大手術耐受性較差膽總管結石患者、LC術后膽總管殘留結石的患者更為適用。

[參考文獻]

[1] 劉郁，于亮，段紹武. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效觀察[J]. 中國醫藥導報，2013，10（10）：40-42.

[2] 張智紅. 膽囊結石合并膽總管結石不同手術方法的療效比較與分析[J]. 中國實用醫藥，2013，8（27）：128-129.

[3] 王麗娟， 史學森， 梁玉寰，等，EST+LC聯合微創治療56例膽囊結石合并膽總管結石臨床分析[J]. 疾病監測與控制雜志，2013，7（9）：572-573.

[4] 曹云. 腹腔鏡結合膽管鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效分析[J]. 四川醫學，2012，33（11）：1979-1980.

[5] 孫友剛， 吳興鋒， 袁春生，等. EST聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石[J]. 基層醫學論壇，2013，17（16）：2051-2052.

[6] 羅金鍵，吳慧麗. 雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石臨床分析[J]. 醫藥論壇雜志，2013，34（7）：96-97.

[7] 趙冬雨，成麗婭，沈宏，等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用研究[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（7）：793-796.

[8] 熊曉林.腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石效果觀察[J]. 實用醫院臨床雜志，2013，10（4）：162-164.

[9] 謝浩，龍昊，宋正偉，等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J]. 重慶醫學，2013， 42（20）：2359-2360.

[10] 朱峰，侯輝，鄭彬. EST聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J]. 中外醫療，2010，29（14）：10-12.

（收稿日期：2014-01-03）endprint

1.2方法

對照組采用開腹膽囊切除術（OC）+膽總管切開取石術+T管引流術治療。觀察組采用EST+LC治療。患者在全麻的情況下采用十二指腸鏡行ERCP檢查，膽總管造影后，明確膽管解剖結構，觀察有無膽管結石，如果存在結石則對結石的大小、數量及分布情況明確后，在膽總管內深插入乳頭電切刀，Oddi括約肌切口（EST）的位置為11～12點方向，切口大小根據結石大小及乳頭的形態決定。網籃取石術在內鏡下進行，使用取石網籃小心越過膽總管結石后收緊，將結石取出。如果結石直徑較大，需要在機械性碎石后取出并對膽管進行常規沖洗，為了術后引流膽汁及沖洗膽管需要在術后留置膽管。術后常規抗感染治療，如果無出血等發生行LC：患者全麻后進行手術，在患者臍旁使用氣腹針穿孔以制造氣腹，常規四孔操作法，LC手術應用腹腔鏡專用器械完成。

1.3觀察指標

術中指標：術中出血量、手術時間；術后指標：術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、住院時間、鎮痛藥物使用率；結石殘留率、手術成功率及并發癥情況（出血、膽漏、切口感染）。

1.4統計學處理

采用SPSS13.0軟件，采用均數±標準差（x±s）的形式表示計量資料，術中、術后兩組間比較行t檢驗，計數資料兩組間比較行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術中指標比較

觀察組術中出血量明顯少于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術時間相近，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。 見表2。

3討論

對于膽囊結石并發膽總管結石患者傳統治療方法為開腹手術治療，但是開腹治療對患者造成的損傷較大，患者恢復慢，并發癥發生率高[4]。雖然臨床也開展了腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石、T管引流術，也在一定程度上達到了微創，但是這項技術復雜的操作、較高的難度、較長的手術時間等均限制了在臨床的應用范圍。目前國內外學者均認為LC是治療膽囊結石的金標準，而在肝外膽管結石治療中EST為臨床首選方案，EST聯合LC更符合微創治療的原則，因此膽囊結石合并肝外膽結石患者采用LC聯合EST治療受到臨床的廣泛關注[5]。采用EST聯合LC方式治療膽囊結石合并膽總管結石在以下幾個方面有顯著優勢：其一，創傷小，患者需要承受的由手術治療造成的痛苦小，能在短期內恢復，縮短了住院時間，患者不需要承受沉重的經濟負擔[6]；其二，不會對腹腔內臟器造成較大的干擾，胃腸功能在短期內恢復，降低了腸粘連及腸梗阻的發生率；其三，不需要切開患者的膽總管進行探查，如T管脫落膽漏、竇道愈合不良等由于放置T管而發生的并發癥得到有效的避免，使膽總管狹窄發生率顯著降低；其四，使糖尿病及肥胖患者發生切口感染及脂肪液化的機會明顯減少[7-9]。

本次研究中觀察組術中出血量明顯少于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術時間相近，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間及住院時間明顯短于對照組，鎮痛藥物使用率低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組結石殘留率5.66%及并發癥總發生率7.55%明顯低于對照組（18.87%，16.98%），兩組差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術成功率（94.34%，81.13%）相近，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。本次研究結果提示膽囊結石并發膽總管結石患者采用EST聯合LC方式治療臨床效果較好，與開腹手術治療的效果比較更顯著。朱峰等[10]對比了采用EST聯合LC治療膽囊合并膽總管結石與采用開腹膽囊切除治療的臨床效果，結果表明兩種治療方法的治療成功率及并發癥發生率無顯著性差異（P>0.05），但EST聯合LC治療的術后并發癥程度輕； EST聯合LC治療的患者胃腸功能恢復時間及住院時間均短于開腹膽囊切除術，該結果與筆者的研究結果一致。

總之，膽囊結石并發膽總管結石患者采用EST聯合LC方式治療優點顯著，如對患者造成的創傷小，降低了術中出血量，術后傷口疼痛輕，能在短期內恢復等，對年齡較大的患者、體質較差的患者、對較大手術耐受性較差膽總管結石患者、LC術后膽總管殘留結石的患者更為適用。

[參考文獻]

[1] 劉郁，于亮，段紹武. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效觀察[J]. 中國醫藥導報，2013，10（10）：40-42.

[2] 張智紅. 膽囊結石合并膽總管結石不同手術方法的療效比較與分析[J]. 中國實用醫藥，2013，8（27）：128-129.

[3] 王麗娟， 史學森， 梁玉寰，等，EST+LC聯合微創治療56例膽囊結石合并膽總管結石臨床分析[J]. 疾病監測與控制雜志，2013，7（9）：572-573.

[4] 曹云. 腹腔鏡結合膽管鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效分析[J]. 四川醫學，2012，33（11）：1979-1980.

[5] 孫友剛， 吳興鋒， 袁春生，等. EST聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石[J]. 基層醫學論壇，2013，17（16）：2051-2052.

[6] 羅金鍵，吳慧麗. 雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石臨床分析[J]. 醫藥論壇雜志，2013，34（7）：96-97.

[7] 趙冬雨，成麗婭，沈宏，等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用研究[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（7）：793-796.

[8] 熊曉林.腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石效果觀察[J]. 實用醫院臨床雜志，2013，10（4）：162-164.

[9] 謝浩，龍昊，宋正偉，等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J]. 重慶醫學，2013， 42（20）：2359-2360.

[10] 朱峰，侯輝，鄭彬. EST聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J]. 中外醫療，2010，29（14）：10-12.

（收稿日期：2014-01-03）endprint

1.2方法

對照組采用開腹膽囊切除術（OC）+膽總管切開取石術+T管引流術治療。觀察組采用EST+LC治療。患者在全麻的情況下采用十二指腸鏡行ERCP檢查，膽總管造影后，明確膽管解剖結構，觀察有無膽管結石，如果存在結石則對結石的大小、數量及分布情況明確后，在膽總管內深插入乳頭電切刀，Oddi括約肌切口（EST）的位置為11～12點方向，切口大小根據結石大小及乳頭的形態決定。網籃取石術在內鏡下進行，使用取石網籃小心越過膽總管結石后收緊，將結石取出。如果結石直徑較大，需要在機械性碎石后取出并對膽管進行常規沖洗，為了術后引流膽汁及沖洗膽管需要在術后留置膽管。術后常規抗感染治療，如果無出血等發生行LC：患者全麻后進行手術，在患者臍旁使用氣腹針穿孔以制造氣腹，常規四孔操作法，LC手術應用腹腔鏡專用器械完成。

1.3觀察指標

術中指標：術中出血量、手術時間；術后指標：術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、住院時間、鎮痛藥物使用率；結石殘留率、手術成功率及并發癥情況（出血、膽漏、切口感染）。

1.4統計學處理

采用SPSS13.0軟件，采用均數±標準差（x±s）的形式表示計量資料，術中、術后兩組間比較行t檢驗，計數資料兩組間比較行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術中指標比較

觀察組術中出血量明顯少于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術時間相近，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。 見表2。

3討論

對于膽囊結石并發膽總管結石患者傳統治療方法為開腹手術治療，但是開腹治療對患者造成的損傷較大，患者恢復慢，并發癥發生率高[4]。雖然臨床也開展了腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石、T管引流術，也在一定程度上達到了微創，但是這項技術復雜的操作、較高的難度、較長的手術時間等均限制了在臨床的應用范圍。目前國內外學者均認為LC是治療膽囊結石的金標準，而在肝外膽管結石治療中EST為臨床首選方案，EST聯合LC更符合微創治療的原則，因此膽囊結石合并肝外膽結石患者采用LC聯合EST治療受到臨床的廣泛關注[5]。采用EST聯合LC方式治療膽囊結石合并膽總管結石在以下幾個方面有顯著優勢：其一，創傷小，患者需要承受的由手術治療造成的痛苦小，能在短期內恢復，縮短了住院時間，患者不需要承受沉重的經濟負擔[6]；其二，不會對腹腔內臟器造成較大的干擾，胃腸功能在短期內恢復，降低了腸粘連及腸梗阻的發生率；其三，不需要切開患者的膽總管進行探查，如T管脫落膽漏、竇道愈合不良等由于放置T管而發生的并發癥得到有效的避免，使膽總管狹窄發生率顯著降低；其四，使糖尿病及肥胖患者發生切口感染及脂肪液化的機會明顯減少[7-9]。

本次研究中觀察組術中出血量明顯少于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術時間相近，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間及住院時間明顯短于對照組，鎮痛藥物使用率低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組結石殘留率5.66%及并發癥總發生率7.55%明顯低于對照組（18.87%，16.98%），兩組差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術成功率（94.34%，81.13%）相近，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。本次研究結果提示膽囊結石并發膽總管結石患者采用EST聯合LC方式治療臨床效果較好，與開腹手術治療的效果比較更顯著。朱峰等[10]對比了采用EST聯合LC治療膽囊合并膽總管結石與采用開腹膽囊切除治療的臨床效果，結果表明兩種治療方法的治療成功率及并發癥發生率無顯著性差異（P>0.05），但EST聯合LC治療的術后并發癥程度輕； EST聯合LC治療的患者胃腸功能恢復時間及住院時間均短于開腹膽囊切除術，該結果與筆者的研究結果一致。

總之，膽囊結石并發膽總管結石患者采用EST聯合LC方式治療優點顯著，如對患者造成的創傷小，降低了術中出血量，術后傷口疼痛輕，能在短期內恢復等，對年齡較大的患者、體質較差的患者、對較大手術耐受性較差膽總管結石患者、LC術后膽總管殘留結石的患者更為適用。

[參考文獻]

[1] 劉郁，于亮，段紹武. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效觀察[J]. 中國醫藥導報，2013，10（10）：40-42.

[2] 張智紅. 膽囊結石合并膽總管結石不同手術方法的療效比較與分析[J]. 中國實用醫藥，2013，8（27）：128-129.

[3] 王麗娟， 史學森， 梁玉寰，等，EST+LC聯合微創治療56例膽囊結石合并膽總管結石臨床分析[J]. 疾病監測與控制雜志，2013，7（9）：572-573.

[4] 曹云. 腹腔鏡結合膽管鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效分析[J]. 四川醫學，2012，33（11）：1979-1980.

[5] 孫友剛， 吳興鋒， 袁春生，等. EST聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石[J]. 基層醫學論壇，2013，17（16）：2051-2052.

[6] 羅金鍵，吳慧麗. 雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石臨床分析[J]. 醫藥論壇雜志，2013，34（7）：96-97.

[7] 趙冬雨，成麗婭，沈宏，等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用研究[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（7）：793-796.

[8] 熊曉林.腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石效果觀察[J]. 實用醫院臨床雜志，2013，10（4）：162-164.

[9] 謝浩，龍昊，宋正偉，等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J]. 重慶醫學，2013， 42（20）：2359-2360.

[10] 朱峰，侯輝，鄭彬. EST聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J]. 中外醫療，2010，29（14）：10-12.

（收稿日期：2014-01-03）endprint