臨床藥師參與1例術后由多重耐藥銅綠假單胞菌引起的肺炎治療的藥學實踐

張晨+++陳燕

摘 要 1例高齡患者在因發生急性胃穿孔和急性腹膜炎而施行剖腹探查和乙結腸近端造瘺術后出現由多重耐藥銅綠假單胞菌引起的肺炎，臨床藥師協助臨床醫師制定治療方案并選擇合理、有效的抗感染藥物，挽救了患者的生命。臨床藥師及時提供臨床藥學服務可獲得良好的效果。

關鍵詞 臨床藥學服務 多重耐藥銅綠假單胞菌 肺炎

中圖分類號：R563.1； R453.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）07-0019-03

Pharmaceutical practice of clinical pharmacists participating

in the treatment of a patient with pneumonia caused by

multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa after operation

ZHANG Chen1*， CHEN Yan2**

（1. Department of Pharmacy， Guangzhou 1st Municipal Peoples Hospital， Guangdong 510180， China；

2. Department of Pharmacy， The 6th Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT An elderly patient suffered from the pneumonia caused by multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa after performing exploratory laparotomy and sigmoid colostomy due to acute gastric perforation and acute peritonitis. The clinical pharmacists collaborated with clinicians to develop a therapeutic program and select reasonable and effective anti-infective agents， resulting in saving the life of this patient. A good clinical outcome should be received in case clinical pharmacists can provide pharmaceutical care for patients in time.

KEY WORDS pharmaceutical care； multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa； pneumonia

臨床醫師在應用藥物治療時遇到困難，若臨床藥師能利用其掌握的豐富的藥學知識提供藥學服務，協助制定有效、安全的用藥方案，往往可以獲得良好的效果、甚至挽救患者的生命[1]。細菌耐藥是臨床抗感染治療中的棘手問題，本文報道1例由多重耐藥銅綠假單胞菌引起的老年患者術后肺炎，臨床藥師參與了抗感染方案的制定，使患者轉危為安。

1 病例概況

男性患者，80歲，因突發中、上腹劇痛5 h入院。患者在無明顯誘因下突發中、上腹劇痛且迅速波及全腹，自感疼痛難忍，改變體位也不能明顯緩解?；颊甙l病后未發熱，無頭暈或黑朦，無胸悶或氣急，無惡心、嘔吐、嘔血或黑便?；颊邅砩虾＝煌ù髮W附屬第六人民醫院急癥科就診，血常規檢查顯示白細胞計數為13.1×109/L、中性粒細胞百分比為80.3%，腹部X線下見有明顯的膈下游離氣體，遂以“急性腹膜炎、消化道穿孔”收住入院?；颊甙l病后神萎、未進食、睡眠欠佳、大便未解、小便正常，但近期體重無明顯變化。患者20年前有肺手術史，10年前有闌尾切除手術史。體格檢查：體溫38.1 ℃，心率88次/min，呼吸22次/min，血壓130/75 mmHg。患者神志清醒、呼吸平穩，發育正常、營養良好，皮膚鞏膜無黃染、無貧血貌，全身淺表淋巴結未及腫大?；颊吒共科教?，未見腹壁靜脈曲張。腹壁稍緊張，全腹可及明顯壓痛，以中、上腹為主，反跳痛（+）；腹部未及明顯包塊，肝、脾肋下未及腫大，腸鳴音消失，移動性濁音（-）。入院診斷：消化道穿孔、急性腹膜炎。診療計劃：①禁食、胃腸減壓；②完善入院后相關檢查（心電圖、凝血常規試驗等）；③抗感染、抑酸和對癥支持治療；④急癥施行剖腹探查術。

2 臨床診治過程和藥學服務

患者5月11日于全麻醉狀態下接受“剖腹探查-乙結腸近端造瘺-遠端關閉術”，術畢帶管入ICU，針對胃穿孔后急性腹膜炎的腸道需氧菌和厭氧菌混合感染使用頭孢呋辛聯合甲硝唑抗感染治療4 d。5月13日，患者突發急性左側心力衰竭，進行強心、利尿及控制心率等治療。5月14日經檢查顯示，患者左側胸腔積液、左肺感染，故針對肺部感染先后給予經靜脈滴注頭孢哌酮-舒巴坦（3 g、q8h共27 d）、哌拉西林-他唑巴坦（4.5 g、q8h共15 d）、阿米卡星（0.6 g、qd共7 d）和氟康唑（0.2 g、qd共3 d）等抗菌藥物進行抗感染治療?；颊咝g后的體溫、白細胞計數均初時出現升高，但使用抗菌藥物治療后趨于平復，腹膜炎控制情況也良好，未出現腹痛和腹肌緊張，手術切口亦未見膿性分泌物等。不過，由于患者高齡、體質較差，術后出現心力衰竭表現，胸片顯示為間質性肺炎，考慮是心力衰竭合并肺部感染，經積極處置后病情得到初步控制。7月12日，患者體溫36 ℃，雙肺呼吸音粗、可聞及干啰音、哮鳴音并有少量膿痰，白細胞計數為7.3×109/L，中性粒細胞百分比升高至81.6%，胸片顯示①兩肺慢性支氣管炎伴感染可能，較前（7月8日）稍有加重；②右上肺陳舊病灶伴胸膜增厚粘連、左側胸腔積液。7月15日經痰培養和尿培養發現銅綠假單胞菌（+++），紙片法藥敏試驗顯示銅綠假單胞菌為多重耐藥株，對廣譜青霉素類抗生素、笫三和第四代頭孢菌素類抗生素、氨曲南、氨基糖苷類抗生素、哌拉西林-他唑巴坦、氟喹諾酮類抗菌藥物均耐藥，僅對替卡西林-克拉維酸敏感?；颊呓邮馨⒚卓ㄐ强垢腥局委? d，但體溫仍有所升高，肺部呼吸音粗、可聞及干啰音，白細胞計數為8.5×109/L，中性粒細胞百分比仍較高（78.9%）。考慮是治療療效不佳，臨床醫師停用阿米卡星而改用經靜脈滴注美羅培南3 g、qd（溶媒0.9%氯化鈉注射液50 ml，負荷劑量5 ml、30 min泵入，剩余容量維持滴注24 h）聯合左氧氟沙星0.5 g、qd治療。后經臨床藥師建議，美羅培南改以經靜脈滴注1.0 g、q8h（溶媒0.9%氯化鈉注射液20 ml，維持滴注6 h）方案給藥并治療15 d，患者體溫、血象等感染癥狀均獲明顯好轉，自主呼吸良好，胸片顯示雙肺紋理稍粗、局部透亮度增高，右下肺及左肺可見的小片狀模糊影也有所好轉，出ICU轉入外科重病房繼續治療。

3 討論

患者80歲，因消化道穿孔、急性腹膜炎而接受“剖腹探查-乙結腸近端造瘺-遠端關閉術”，術后并發急性左側心力衰竭和左側胸腔積液，然后出現了肺炎。臨床醫師根據經驗用藥，先后經靜脈滴注頭孢哌酮-舒巴坦3g、q8h治療27 d，哌拉西林-他唑巴坦4.5 g、q8h治療15 d，阿米卡星0.6 g、qd治療7 d和氟康唑0.2 g、qd治療3 d，選藥較盲目，故療效均不太理想。直至患者痰培養、中端尿培養發現銅綠假單胞菌且藥敏試驗結果為多重耐藥株后，病原診斷方明確。雖藥敏試驗提示病原菌對替卡西林-克拉維酸敏感，但醫院中卻無此藥。在此情況下，臨床醫師請求臨床藥師提供藥學服務。

根據國內對多重耐藥銅綠假單胞菌的藥敏試驗及其感染治療的報道[2]，可考慮選用碳青霉烯類抗生素聯合氟喹諾酮類抗菌藥物或氨基糖苷類抗生素治療。鑒于患者高齡，氨基糖苷類抗生素的耳、腎毒性明顯，不宜選用，故以選用碳青霉烯類抗生素聯合氟喹諾酮類抗菌藥物較為可行。在氟喹諾酮類抗菌藥物中，抗菌作用較強、安全性又較高的品種為左氧氟沙星，適用于本例高齡患者。

美羅培南是第二代碳青霉烯類抗生素，研究表明這類抗生素屬時間依賴性抗生素，具有血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度的時間（T>MIC）越長、抗菌效能越好的特點，且當其T>MIC達到給藥間隔的40%時即有效，低于青霉素類和頭孢菌素抗生素的T>MIC（分別為50%和65% ～ 75%）[3-4]。Dandekar等[5]在健康受試者中比較了經靜脈30 min和3 h滴注美羅培南的藥代動力學/藥效學（pharmacokinetics/pharmacodynamics， PK/PD），發現在最低抑菌濃度為4 mg/L時，30 min滴注500和2 000 mg美羅培南的T>MIC分別占給藥間隔的30%和58%；延長滴注時間至3 h，則T>MIC分別提高到43%和73%。

對美羅培南藥代動力學特征的深入研究顯示，延長其滴注時間有益：①從T>MIC的百分比來看，Jaruratanasirikul等[6]對接受美羅培南治療的呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）患者的PK/PD進行了研究，美羅培南1.0 g、q8h一次經靜脈推注的T>MIC在最低抑菌濃度為16、8、4和1 mg/L時分別占給藥間隔的28.33%、45.89%、57.00%和74.67%，經靜脈滴注3 h的T>MIC則分別為37.78%、58.11%、72.67%和93.56%；②從持續滴注的療效來看，由革蘭陰性菌引起的VAP患者接受美羅培南治療，一組經靜脈持續滴注4 g/24 h，另一組經靜脈30 min滴注1 g、q6h，結果顯示持續滴注組患者的治愈率顯著高于間斷滴注組（分別為90.47%和59.57%， P<0.001）[7]。

雖然經靜脈持續滴注是目前美羅培南的最佳給藥方案，但因其在室溫下穩定性較差，臨床應用受到限制。根據Berthoin等[8]對美羅培南穩定性的考察，其4%溶液在25 ℃時會隨時間延長而逐漸分解，在37 ℃環境下的24 h分解率超過50%。通過實驗測定，美羅培南持續滴注4 ～ 6 h的給藥方案值得推薦。

左氧氟沙星屬于濃度依賴性抗菌藥物，即藥物的濃度越高、抗菌效能越強，老年患者的日劑量為500 mg，分2次經靜脈滴注。

針對本例患者的抗銅綠假單胞菌感染治療，短療程易致感染復發，應用藥14 d或更長[9]，臨床藥師建議，采用經靜脈滴注美羅培南聯合左氧氟沙星抗感染治療，但給藥方案不同，以充分發揮美羅培南和左氧氟沙星的殺菌作用，并最終獲得良好的臨床療效，挽救了患者的生命。

臨床藥師利用自己的專業知識與臨床醫師合作，提供合理用藥及監護相關建議，可在臨床工作中獲得較好的效果。

參考文獻

[1] 盧巖. 藥劑師向臨床藥師轉型的體會與思考[J]. 醫藥導報， 2008， 27（10）： 1281-1282.

[2] 周云芳. 非發酵菌的耐藥性與臨床對策[J]. 微生物與感染， 2013， 8（3）： 133-137.

[3] Turnidge JD. The pharmacodynamics of beta-lactams [J]. Clin Infect Dis， 1998， 27（1）： 10-22.

[4] Drusano GL. Prevention of resistance： a goal for dose selection for antimicrobial agents [J]. Clin Infect Dis， 2003， 36（Suppl 1）： S42-S50.

[5] Dandekar PK， Maglio D， Sutherland CA， et al. Pharmacokinetics of meropenem 0.5 and 2 g every 8 hours as a 3-hour infusion [J]. Pharmacotherapy， 2003， 23（8）： 988-991.

[6] Jaruratanasirikul S， Sriwiriyajan S， Punyo J. Comparison of the pharmacodynamics of meropenem in patients with ventilator-associated pneumonia following administration by 3-hour infusion or bolus injection [J]. Antimicrob Agents Chemother， 2005， 49（4）： 1337-1339.

[7] Lorente L， Lorenzo L， Martín MM， et al. Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator-associated pneumonia due to gram-negative bacilli [J]. Ann Pharmacother， 2006， 40（2）： 219-223.

[8] Berthoin K， Le Duff CS， Marchand-Brynaert J， et al. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion [J]. J Antimicrob Chemother， 2010， 65（5）： 1073-1075.

[9] 秦又發， 劉莉， 張曉春. 臨床藥師參與泛耐藥銅綠假單胞菌感染患者的治療實踐[J]. 中國藥房， 2013， 24（22）： 2110-2112.

（收稿日期：2014-02-19）

3 討論

患者80歲，因消化道穿孔、急性腹膜炎而接受“剖腹探查-乙結腸近端造瘺-遠端關閉術”，術后并發急性左側心力衰竭和左側胸腔積液，然后出現了肺炎。臨床醫師根據經驗用藥，先后經靜脈滴注頭孢哌酮-舒巴坦3g、q8h治療27 d，哌拉西林-他唑巴坦4.5 g、q8h治療15 d，阿米卡星0.6 g、qd治療7 d和氟康唑0.2 g、qd治療3 d，選藥較盲目，故療效均不太理想。直至患者痰培養、中端尿培養發現銅綠假單胞菌且藥敏試驗結果為多重耐藥株后，病原診斷方明確。雖藥敏試驗提示病原菌對替卡西林-克拉維酸敏感，但醫院中卻無此藥。在此情況下，臨床醫師請求臨床藥師提供藥學服務。

根據國內對多重耐藥銅綠假單胞菌的藥敏試驗及其感染治療的報道[2]，可考慮選用碳青霉烯類抗生素聯合氟喹諾酮類抗菌藥物或氨基糖苷類抗生素治療。鑒于患者高齡，氨基糖苷類抗生素的耳、腎毒性明顯，不宜選用，故以選用碳青霉烯類抗生素聯合氟喹諾酮類抗菌藥物較為可行。在氟喹諾酮類抗菌藥物中，抗菌作用較強、安全性又較高的品種為左氧氟沙星，適用于本例高齡患者。

美羅培南是第二代碳青霉烯類抗生素，研究表明這類抗生素屬時間依賴性抗生素，具有血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度的時間（T>MIC）越長、抗菌效能越好的特點，且當其T>MIC達到給藥間隔的40%時即有效，低于青霉素類和頭孢菌素抗生素的T>MIC（分別為50%和65% ～ 75%）[3-4]。Dandekar等[5]在健康受試者中比較了經靜脈30 min和3 h滴注美羅培南的藥代動力學/藥效學（pharmacokinetics/pharmacodynamics， PK/PD），發現在最低抑菌濃度為4 mg/L時，30 min滴注500和2 000 mg美羅培南的T>MIC分別占給藥間隔的30%和58%；延長滴注時間至3 h，則T>MIC分別提高到43%和73%。

對美羅培南藥代動力學特征的深入研究顯示，延長其滴注時間有益：①從T>MIC的百分比來看，Jaruratanasirikul等[6]對接受美羅培南治療的呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）患者的PK/PD進行了研究，美羅培南1.0 g、q8h一次經靜脈推注的T>MIC在最低抑菌濃度為16、8、4和1 mg/L時分別占給藥間隔的28.33%、45.89%、57.00%和74.67%，經靜脈滴注3 h的T>MIC則分別為37.78%、58.11%、72.67%和93.56%；②從持續滴注的療效來看，由革蘭陰性菌引起的VAP患者接受美羅培南治療，一組經靜脈持續滴注4 g/24 h，另一組經靜脈30 min滴注1 g、q6h，結果顯示持續滴注組患者的治愈率顯著高于間斷滴注組（分別為90.47%和59.57%， P<0.001）[7]。

雖然經靜脈持續滴注是目前美羅培南的最佳給藥方案，但因其在室溫下穩定性較差，臨床應用受到限制。根據Berthoin等[8]對美羅培南穩定性的考察，其4%溶液在25 ℃時會隨時間延長而逐漸分解，在37 ℃環境下的24 h分解率超過50%。通過實驗測定，美羅培南持續滴注4 ～ 6 h的給藥方案值得推薦。

左氧氟沙星屬于濃度依賴性抗菌藥物，即藥物的濃度越高、抗菌效能越強，老年患者的日劑量為500 mg，分2次經靜脈滴注。

針對本例患者的抗銅綠假單胞菌感染治療，短療程易致感染復發，應用藥14 d或更長[9]，臨床藥師建議，采用經靜脈滴注美羅培南聯合左氧氟沙星抗感染治療，但給藥方案不同，以充分發揮美羅培南和左氧氟沙星的殺菌作用，并最終獲得良好的臨床療效，挽救了患者的生命。

臨床藥師利用自己的專業知識與臨床醫師合作，提供合理用藥及監護相關建議，可在臨床工作中獲得較好的效果。

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[8] Berthoin K， Le Duff CS， Marchand-Brynaert J， et al. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion [J]. J Antimicrob Chemother， 2010， 65（5）： 1073-1075.

[9] 秦又發， 劉莉， 張曉春. 臨床藥師參與泛耐藥銅綠假單胞菌感染患者的治療實踐[J]. 中國藥房， 2013， 24（22）： 2110-2112.

（收稿日期：2014-02-19）

3 討論

患者80歲，因消化道穿孔、急性腹膜炎而接受“剖腹探查-乙結腸近端造瘺-遠端關閉術”，術后并發急性左側心力衰竭和左側胸腔積液，然后出現了肺炎。臨床醫師根據經驗用藥，先后經靜脈滴注頭孢哌酮-舒巴坦3g、q8h治療27 d，哌拉西林-他唑巴坦4.5 g、q8h治療15 d，阿米卡星0.6 g、qd治療7 d和氟康唑0.2 g、qd治療3 d，選藥較盲目，故療效均不太理想。直至患者痰培養、中端尿培養發現銅綠假單胞菌且藥敏試驗結果為多重耐藥株后，病原診斷方明確。雖藥敏試驗提示病原菌對替卡西林-克拉維酸敏感，但醫院中卻無此藥。在此情況下，臨床醫師請求臨床藥師提供藥學服務。

根據國內對多重耐藥銅綠假單胞菌的藥敏試驗及其感染治療的報道[2]，可考慮選用碳青霉烯類抗生素聯合氟喹諾酮類抗菌藥物或氨基糖苷類抗生素治療。鑒于患者高齡，氨基糖苷類抗生素的耳、腎毒性明顯，不宜選用，故以選用碳青霉烯類抗生素聯合氟喹諾酮類抗菌藥物較為可行。在氟喹諾酮類抗菌藥物中，抗菌作用較強、安全性又較高的品種為左氧氟沙星，適用于本例高齡患者。

美羅培南是第二代碳青霉烯類抗生素，研究表明這類抗生素屬時間依賴性抗生素，具有血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度的時間（T>MIC）越長、抗菌效能越好的特點，且當其T>MIC達到給藥間隔的40%時即有效，低于青霉素類和頭孢菌素抗生素的T>MIC（分別為50%和65% ～ 75%）[3-4]。Dandekar等[5]在健康受試者中比較了經靜脈30 min和3 h滴注美羅培南的藥代動力學/藥效學（pharmacokinetics/pharmacodynamics， PK/PD），發現在最低抑菌濃度為4 mg/L時，30 min滴注500和2 000 mg美羅培南的T>MIC分別占給藥間隔的30%和58%；延長滴注時間至3 h，則T>MIC分別提高到43%和73%。

對美羅培南藥代動力學特征的深入研究顯示，延長其滴注時間有益：①從T>MIC的百分比來看，Jaruratanasirikul等[6]對接受美羅培南治療的呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）患者的PK/PD進行了研究，美羅培南1.0 g、q8h一次經靜脈推注的T>MIC在最低抑菌濃度為16、8、4和1 mg/L時分別占給藥間隔的28.33%、45.89%、57.00%和74.67%，經靜脈滴注3 h的T>MIC則分別為37.78%、58.11%、72.67%和93.56%；②從持續滴注的療效來看，由革蘭陰性菌引起的VAP患者接受美羅培南治療，一組經靜脈持續滴注4 g/24 h，另一組經靜脈30 min滴注1 g、q6h，結果顯示持續滴注組患者的治愈率顯著高于間斷滴注組（分別為90.47%和59.57%， P<0.001）[7]。

雖然經靜脈持續滴注是目前美羅培南的最佳給藥方案，但因其在室溫下穩定性較差，臨床應用受到限制。根據Berthoin等[8]對美羅培南穩定性的考察，其4%溶液在25 ℃時會隨時間延長而逐漸分解，在37 ℃環境下的24 h分解率超過50%。通過實驗測定，美羅培南持續滴注4 ～ 6 h的給藥方案值得推薦。

左氧氟沙星屬于濃度依賴性抗菌藥物，即藥物的濃度越高、抗菌效能越強，老年患者的日劑量為500 mg，分2次經靜脈滴注。

針對本例患者的抗銅綠假單胞菌感染治療，短療程易致感染復發，應用藥14 d或更長[9]，臨床藥師建議，采用經靜脈滴注美羅培南聯合左氧氟沙星抗感染治療，但給藥方案不同，以充分發揮美羅培南和左氧氟沙星的殺菌作用，并最終獲得良好的臨床療效，挽救了患者的生命。

臨床藥師利用自己的專業知識與臨床醫師合作，提供合理用藥及監護相關建議，可在臨床工作中獲得較好的效果。

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（收稿日期：2014-02-19）