急性心肌梗死患者急診PCI術后并發譫妄的原因分析和護理干預

劉延慧

急性心肌梗死患者急診PCI術后并發譫妄的原因分析和護理干預

劉延慧

心肌梗死；PCI術后；譫妄；護理干預

譫妄是以急性發作、病程波動、意識改變和認知障礙為特征。其中意識改變是譫妄的基本癥狀, 不僅包括警醒度下降(嗜睡、昏睡和昏迷), 而且包括警醒度升高過度警醒。認知障礙主要是指注意、記憶和定向障礙, 其中注意不集中是譫妄的核心癥狀［1］。急性心肌梗死患者行急診冠狀動脈介入治療術(PCI)治療發生譫妄是一種嚴重的并發癥, 譫妄延長了恢復的時間和住ICU的時間, 增加了并發癥的發生率和住院醫療成本［2］；且急性心肌梗死患者合并譫妄容易漏診、誤診［3］。護理人員識別譫妄發生危險因素及早期癥狀, 進行積極有效的護理干預, 可降低或消除譫妄發生所致的各種危險,提高患者的生活質量。為此收集了延邊大學附屬醫院心內科2011年6月~2013年6月心肌梗死患者急診PCI后并發譫妄的患者進行臨床護理分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者302例, 并發譫妄者31例, 男18例, 女13例, 年齡38~78歲, 平均62.76歲；廣泛前壁心肌梗死10例, 下壁心肌梗死7例, 前壁心肌梗死6例, 前間壁心肌梗死3例, 下壁合并右室心肌梗死5例；低血壓6例,合并高血壓、糖尿病8例。排除既往有精神病病史、腦梗死、腦出血、肺性腦病等疾病。31例患者均入住CCU病房, 經橈動脈或股動脈急診行PCI治療。

1.2 診斷方法 每天由2名經過培訓的固定護士使用Richmond躁動－鎮靜量表(RASS)對本組患者在ICU治療期間的意識狀態進行評估, RASS是-3分~+4分, 則繼續使用CAM-ICU對患者進行譫妄評估。CAM-ICU是專門為ICU的患者研發的一套實用可靠的譫妄評估方法。ICU護士平均2 min就能完成譫妄的臨床診斷, 準確率高達98%［4］。

1.3 臨床表現 本組患者15例為活動增多型譫妄, 表現為躁動、坐立不安、企圖拔管、打擊等；11例為活動減少型譫妄,表現為回避、冷漠、反應減弱、嗜睡等；5例為混合型譫妄,活動增多型和減少型表現同時或相繼出現。

1.4 治療經過和結果 根據患者不同臨床表現, 及早診斷譫妄, 結合病因采取綜合護理。本組患者于48~72 h轉至普通病房, 無并發癥, 預后良好均康復出院。

2 發生譫妄的原因分析

2.1 疾病本身所致 心肌梗死引起的心肌持久缺血缺氧導致心臟輸出減少和低灌注, 使身體內環境發生改變, 導致調節控制認知功能、行為和情緒的神經遞質不平衡(如谷氨酸、多巴胺、去甲腎上腺素、組織胺等)而出現譫妄。部分患者惡心、嘔吐不能進食導致低血糖、脫水、電解質紊亂等也可導致患者出現譫妄。

2.2 醫源性導致 PCI手術及術中麻醉劑的應用、醫療護理的各種侵入性操作、術后的疼痛都會給患者帶來強烈的應激反應而出現譫妄。部分治療性藥物的應用可引起患者譫妄,如利多卡因、嗎啡、多巴胺等。

2.3 舒適的改變 陌生的ICU環境和醫務人員；各種儀器設備的報警聲；治療多、護理多、無晝夜節律感、睡眠倒轉；活動受到限制；不允許陪護等因素刺激患者, 使患者產生心理壓力出現幻覺、抑郁等。

2.4 其他因素 高齡、原認知功能低下、營養不良［5］、炎癥等。

3 護理干預

3.1 術前護理 立即遵醫囑吸氧, 用藥減輕患者組織缺血缺氧、電解質紊亂、脫水、低灌注等狀況, 以增強手術耐受性。做好術前準備的同時, 加強心理護理, 告知患者手術的必要性和重要性, 教會患者減輕緊張焦慮的方法。

3.2 術中護理 密切觀察患者生命體征變化, 維持足夠的氧和, 保持內環境穩定, 可降低譫妄的發生率。

3.3 術后護理 監測生命體征變化, 維持有效冠脈血流量,保持呼吸道通暢, 防止低氧血癥的發生。

3.3.1 活動增多型譫妄的護理 做好患者安全防護, 防止意外發生。使用CAM-ICU評估確定譫妄, 可以增加約束用具的使用［6］。31例患者中, 10例患者使用保護性約束, 保持各種引流管的通暢, 防止意外拔管。設專人看護, 加放床檔,防止墜床的發生。定期修剪指甲防止抓傷自己和他人。嚴重者遵醫囑用藥, 氟哌啶醇是治療譫妄的最常用藥物［7］。對出現錯覺、幻覺等感知障礙和對人物、時間、地點認知障礙的患者, 護理人員可給予認可、安慰, 正確引導, 必要時保持沉默, 重新建立患者正確的認知, 阻斷負向思考, 學習新的應對技巧, 調動他們的主觀能動性, 增強其自信心和自我護理的能力, 積極配合治療, 使患者能盡早進入治療狀態［8］。

3.3.2 活動減少型譫妄護理 活動減少型譫妄則由于患者的反應性降低經常被漏診或誤診為鎮靜狀態或抑郁癥［9］而不容易引起醫務人員的關注。譫妄漏診的患者中, 94%為活動減少型譫妄［10］。活動減少型譫妄患者由于過于安靜, 易發生壓瘡、誤吸、肺部感染、血栓等并發癥, 護理人員要關注患者的生活自理能力和恢復程度, 定時協助咳痰及下肢運動, 鼓勵患者積極參與術后恢復活動, 避免并發癥的發生［11］。

4 小結

急性心肌梗死患者急診PCI術后并發譫妄已不容忽視。作為臨床第一線的護理人員要識別譫妄發生危險因素, 避免各種不良誘因, 早期診斷譫妄, 進行積極有效的護理干預。Milisen 等［12］報道, 護理為主的跨學科干預雖不能明顯降低手術后譫妄的發生率, 但可使患者的病程縮短, 病情減輕,感知覺能力改善, 住院日縮短。

［1］ siddipi N, House AO, Homles JD.occurrence and outcome of delirium medical in-patients:a systematic literature review.Age and ageing, 2006,35(4):350-364.

［2］ John WD, Jeffrey JF, Elizabeth PH, et al.Assessment of delirium in the intensive care unit:nursing practices and perceptions.Am J Crit Care, 2008,17(6):555-565.

［3］ 鄭迎輝,張偉.綜合醫院老年科心血管病人并發譫妄癥狀及其治療.安徽預防醫學雜志, 2009,15(002):159.

［4］ 周國慶,王東信.術后譫妄的臨床研究.中華現代臨床醫學雜志, 2005,3(4):314.

［5］ Caplan JP, Chang G.Refeeding syndrome as an “iatrogenie cause of delirium ： a retrospective pilot study.Psychosomaties, 2010, 51(5): 419-424.

［6］ Micek ST, Anand NJ, Laible BR, et al.Delirium as detected by the CAM-ICU predicts restraint use among mechanically ventilated medical patients.Crit Care Med, 2005,33(6):1260-1265.

［7］ Lacasse H, Perreauh MM ,Williamson DR.Systematic review of antipsychoties fo r the treatm ent of hospital- associated delirium in medically or surgically ill patients.Am Pharmacother, 2006, 40(11): 1966-1973.

［8］ 徐清芝,張凌云.具有自殺危險的抑郁癥住院病人的護理干預68例.實用護理雜志, 2006,22 (11) :54-55.

［9］ 劉淑媛,陳永強.危重癥護理專業規范化培訓教程.北京:人民軍醫出版社, 2005 :25-30.

［10］ Marshall MC, Mark DS.Delirium in the intensive care unit.Crit Care Nurs, 2003,26(3):172-178.

［11］ 龔竹云,王彬.ICU老年病人術后急性譫妄的臨床分析及護理對策.護理研究, 2009,23(1):11.

［12］ Milisen K, Foreman MD, Abraham IL, et al.A nurse-led intervention program for delirium in elderly hip-fracture patients.J Am Geriat r Soc, 2001,49(5):523-532.

133000 延吉, 延邊大學附屬醫院心內科