甲狀腺再次手術(shù)中預防甲狀旁腺損傷29例分析

張小麗　蘇吉利

【摘要】 目的 探討在甲狀腺再次手術(shù)中預防甲狀旁腺損傷的方法。方法 回顧分析本院普外科2010年1月～2013年6月再次接受甲狀腺手術(shù)29 例的臨床資料。結(jié)果 29例甲狀腺再次手術(shù)后甲狀旁腺功能暫時減退6例。結(jié)論 術(shù)前完善的準備， 術(shù)中提高意識以及術(shù)者精細的手術(shù)操作， 對減少甲狀旁腺損傷是至關重要的。

【關鍵詞】 甲狀腺；甲狀旁腺；手術(shù)

在甲狀腺疾病的再次手術(shù)中損傷甲狀旁腺在臨床中是比較常見的。在解剖結(jié)構(gòu)沒有被破壞的初次甲狀腺手術(shù)時并發(fā)癥發(fā)生率較低， 而甲狀腺疾病復發(fā)需再次手術(shù)時由于解剖結(jié)構(gòu)的破壞使甲狀旁腺向外向前移位， 導致甲狀旁腺與周圍毗鄰關系的改變， 以及組織粘連和瘢痕形成， 使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加， 其中以損傷甲狀旁腺較為常見。作者通過手術(shù)事件探討了甲狀腺二次手術(shù)中預防和處理甲狀旁腺損傷的方法， 現(xiàn)將分析報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院普外科2004年1月～2013年6月甲狀腺再次手術(shù)29 例， 該組患者年齡為24～71 歲， 平均46.8 歲。其中男性6 例， 女性23例。與第一次手術(shù)間隔時間7 d～22 d。首次術(shù)式及例數(shù)見下表1。

表1 患者首次術(shù)式及例數(shù)

手術(shù)方式 例數(shù)（n）

甲狀腺腺瘤摘除術(shù) 7

一葉次全切除 9

雙側(cè)次全切除 3

一葉全切加對側(cè)部分切除 7

手術(shù)方式不詳 3

1. 2 再次手術(shù)方式 所有患者均采用氣管插管全麻， 手術(shù)方式及例數(shù)見下表2。

表2 患者再次手術(shù)的術(shù)式及倒數(shù)

手術(shù)方式 例數(shù)（n）

甲狀腺全切加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 3

單純甲狀腺腫物摘除術(shù) 6

單側(cè)甲狀腺次全切 8

單側(cè)甲狀腺全切 7

雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù) 5

2 結(jié)果

29例甲狀腺手術(shù)中有2例術(shù)后6～8 h出現(xiàn)口周及四肢的麻木針刺感，另有4例在2～4 d內(nèi)出現(xiàn)手足抽搐及肌肉痙攣，分別給予對癥治療4～6 d后癥狀消失， 甲狀旁腺功能恢復， 無一例永久損傷。

3 討論

3. 1 甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的主要原因 血供的破壞是甲狀旁腺功能低下最直接的原因， 手術(shù)操作中的誤灼、誤切也是損傷甲狀旁腺較為常見的原因。另外還和醫(yī)生的對該手術(shù)的意識有關， 因為現(xiàn)階段臨床醫(yī)生在甲狀腺手術(shù)時常常高度關注喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)的神經(jīng)損傷而忽略了甲狀旁腺損傷， 因而在術(shù)中損傷了甲狀旁腺。

3. 2 甲狀腺再次手術(shù)中預防甲狀旁腺損傷的對策

3. 2. 1 甲狀腺再次手術(shù)必須嚴格掌握手術(shù)適應證， 因再次手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高， 故對于術(shù)后短期內(nèi)即復發(fā)并且考慮為良性病變的結(jié)節(jié)， 應充分評估后再手術(shù)。對于二次手術(shù)的間隔時間， 目前各家報道不一， 尚無統(tǒng)一標準， 一般術(shù)后1周內(nèi)瘢痕尚未形成， 術(shù)后較久遠的時間瘢痕已軟化。

3. 2. 2 充分的術(shù)前準備是再次手術(shù)減少并發(fā)癥的關鍵。首先要充分詢問病史了解初次手術(shù)的手術(shù)方式， 并通過影像學檢查觀察甲狀腺及甲狀旁腺殘留情況， 以及與周圍組織的關系。還需觀察患者有無甲狀旁腺損傷癥狀， 并要檢測血清甲狀旁腺激素、鈣磷水平。

3. 2. 3 術(shù)中提高保護甲狀旁腺的意識。再次手術(shù)中原來正常的解剖結(jié)構(gòu)破壞、局部粘連致解剖層次不清， 且再次手術(shù)時手術(shù)范圍大多較初次手術(shù)大， 再者臨床醫(yī)師術(shù)中精力多關注喉返神經(jīng)的損傷， 造成甲狀旁腺的損傷的幾率大大增加。結(jié)合本組病例， 作者認為可以從以下幾方面加以注意：①精細操作術(shù)中的每一步， 充分暴露手術(shù)野， 必要時可以離斷頸前肌群， 以增加顯露；術(shù)中充分止血， 避免粗暴鉗夾， 在疑為旁腺組織周圍時， 不能以電刀粗暴灼燒， 以免誤傷甲狀旁腺。②甲狀旁腺的血供多來源于甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜間的組織之間，因此盡可能多的保留該處組織多可保留甲狀旁腺的血供。有研究表明，上部甲狀旁腺的血液供應主要來自甲狀腺上動脈的后支，而下部甲狀旁腺主要來自甲狀腺下動脈的小分支，甲狀旁腺血液供應80%來源于甲狀腺下動脈，另20%來源于甲狀腺上動脈、最下動脈等[1]。因此， 結(jié)扎甲狀腺血管時應緊貼甲狀腺腺體，盡可能的避開主干血管， 僅結(jié)扎需切除的甲狀腺組織的血供。③因雙側(cè)上極甲狀旁腺解剖部位較固定， 故在行中央組淋巴結(jié)清掃時應注意保護， 在確保雙側(cè)上極甲狀旁腺保留后方可行中央組淋巴結(jié)清掃， 必要時可考慮僅行淋巴結(jié)摘除術(shù)， 以最大限度的避免甲狀旁腺的損傷。④手術(shù)中在解剖被膜時應多加小心， 在切除甲狀腺腺體時， 應緊靠甲狀腺真被膜解剖， 在甲狀腺腺葉全切時應盡可能保留其后被膜完整，也不必刻意尋找甲狀旁腺以至于破壞周圍組織而影響其血供。如初次手術(shù)已行全切， 則再次手術(shù)中尤應注意， 寧可遺留病變組織也不可因追求切除徹底而損傷甲狀旁腺。⑤再次手術(shù)中，雖然大體解剖結(jié)構(gòu)不清晰， 但腺組織一般都被上次手術(shù)后形成的纖維包膜包裹，術(shù)中應仔細分離，表面切開包膜，將腫物限定在纖維包裹的包膜內(nèi)切除，是有效避免甲狀旁腺被誤切的一種較為實用的方法。⑥提高識別甲狀旁腺的能力， 仔細檢查所切除標本上是否有甲狀旁腺組織， 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被誤切或估計因手術(shù)分離周圍組織后甲狀旁腺會出現(xiàn)不可逆性缺血時需行自體移植以保護其生理功能[2]， 可將其組織自體移植于鄰近胸鎖乳突肌或前臂肌肉中。

參考文獻

[1] 翟博，武林楓，劉穎新，等.甲狀腺下動脈被膜下結(jié)扎預防甲狀旁腺損傷的體會.中國現(xiàn)代普通外科進展， 2005， 8（1）： 60.

[2] El-Sharaky MI， Kahalil MR， Sharaky O， et al. Assessment of parathyroid autotransplantation for preservation of parathyroid function after total thyroidectomy.Head Neck， 2003，25（10）： 799-807.endprint

【摘要】 目的 探討在甲狀腺再次手術(shù)中預防甲狀旁腺損傷的方法。方法 回顧分析本院普外科2010年1月～2013年6月再次接受甲狀腺手術(shù)29 例的臨床資料。結(jié)果 29例甲狀腺再次手術(shù)后甲狀旁腺功能暫時減退6例。結(jié)論 術(shù)前完善的準備， 術(shù)中提高意識以及術(shù)者精細的手術(shù)操作， 對減少甲狀旁腺損傷是至關重要的。

【關鍵詞】 甲狀腺；甲狀旁腺；手術(shù)

在甲狀腺疾病的再次手術(shù)中損傷甲狀旁腺在臨床中是比較常見的。在解剖結(jié)構(gòu)沒有被破壞的初次甲狀腺手術(shù)時并發(fā)癥發(fā)生率較低， 而甲狀腺疾病復發(fā)需再次手術(shù)時由于解剖結(jié)構(gòu)的破壞使甲狀旁腺向外向前移位， 導致甲狀旁腺與周圍毗鄰關系的改變， 以及組織粘連和瘢痕形成， 使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加， 其中以損傷甲狀旁腺較為常見。作者通過手術(shù)事件探討了甲狀腺二次手術(shù)中預防和處理甲狀旁腺損傷的方法， 現(xiàn)將分析報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院普外科2004年1月～2013年6月甲狀腺再次手術(shù)29 例， 該組患者年齡為24～71 歲， 平均46.8 歲。其中男性6 例， 女性23例。與第一次手術(shù)間隔時間7 d～22 d。首次術(shù)式及例數(shù)見下表1。

表1 患者首次術(shù)式及例數(shù)

手術(shù)方式 例數(shù)（n）

甲狀腺腺瘤摘除術(shù) 7

一葉次全切除 9

雙側(cè)次全切除 3

一葉全切加對側(cè)部分切除 7

手術(shù)方式不詳 3

1. 2 再次手術(shù)方式 所有患者均采用氣管插管全麻， 手術(shù)方式及例數(shù)見下表2。

表2 患者再次手術(shù)的術(shù)式及倒數(shù)

手術(shù)方式 例數(shù)（n）

甲狀腺全切加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 3

單純甲狀腺腫物摘除術(shù) 6

單側(cè)甲狀腺次全切 8

單側(cè)甲狀腺全切 7

雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù) 5

2 結(jié)果

29例甲狀腺手術(shù)中有2例術(shù)后6～8 h出現(xiàn)口周及四肢的麻木針刺感，另有4例在2～4 d內(nèi)出現(xiàn)手足抽搐及肌肉痙攣，分別給予對癥治療4～6 d后癥狀消失， 甲狀旁腺功能恢復， 無一例永久損傷。

3 討論

3. 1 甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的主要原因 血供的破壞是甲狀旁腺功能低下最直接的原因， 手術(shù)操作中的誤灼、誤切也是損傷甲狀旁腺較為常見的原因。另外還和醫(yī)生的對該手術(shù)的意識有關， 因為現(xiàn)階段臨床醫(yī)生在甲狀腺手術(shù)時常常高度關注喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)的神經(jīng)損傷而忽略了甲狀旁腺損傷， 因而在術(shù)中損傷了甲狀旁腺。

3. 2 甲狀腺再次手術(shù)中預防甲狀旁腺損傷的對策

3. 2. 1 甲狀腺再次手術(shù)必須嚴格掌握手術(shù)適應證， 因再次手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高， 故對于術(shù)后短期內(nèi)即復發(fā)并且考慮為良性病變的結(jié)節(jié)， 應充分評估后再手術(shù)。對于二次手術(shù)的間隔時間， 目前各家報道不一， 尚無統(tǒng)一標準， 一般術(shù)后1周內(nèi)瘢痕尚未形成， 術(shù)后較久遠的時間瘢痕已軟化。

3. 2. 2 充分的術(shù)前準備是再次手術(shù)減少并發(fā)癥的關鍵。首先要充分詢問病史了解初次手術(shù)的手術(shù)方式， 并通過影像學檢查觀察甲狀腺及甲狀旁腺殘留情況， 以及與周圍組織的關系。還需觀察患者有無甲狀旁腺損傷癥狀， 并要檢測血清甲狀旁腺激素、鈣磷水平。

3. 2. 3 術(shù)中提高保護甲狀旁腺的意識。再次手術(shù)中原來正常的解剖結(jié)構(gòu)破壞、局部粘連致解剖層次不清， 且再次手術(shù)時手術(shù)范圍大多較初次手術(shù)大， 再者臨床醫(yī)師術(shù)中精力多關注喉返神經(jīng)的損傷， 造成甲狀旁腺的損傷的幾率大大增加。結(jié)合本組病例， 作者認為可以從以下幾方面加以注意：①精細操作術(shù)中的每一步， 充分暴露手術(shù)野， 必要時可以離斷頸前肌群， 以增加顯露；術(shù)中充分止血， 避免粗暴鉗夾， 在疑為旁腺組織周圍時， 不能以電刀粗暴灼燒， 以免誤傷甲狀旁腺。②甲狀旁腺的血供多來源于甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜間的組織之間，因此盡可能多的保留該處組織多可保留甲狀旁腺的血供。有研究表明，上部甲狀旁腺的血液供應主要來自甲狀腺上動脈的后支，而下部甲狀旁腺主要來自甲狀腺下動脈的小分支，甲狀旁腺血液供應80%來源于甲狀腺下動脈，另20%來源于甲狀腺上動脈、最下動脈等[1]。因此， 結(jié)扎甲狀腺血管時應緊貼甲狀腺腺體，盡可能的避開主干血管， 僅結(jié)扎需切除的甲狀腺組織的血供。③因雙側(cè)上極甲狀旁腺解剖部位較固定， 故在行中央組淋巴結(jié)清掃時應注意保護， 在確保雙側(cè)上極甲狀旁腺保留后方可行中央組淋巴結(jié)清掃， 必要時可考慮僅行淋巴結(jié)摘除術(shù)， 以最大限度的避免甲狀旁腺的損傷。④手術(shù)中在解剖被膜時應多加小心， 在切除甲狀腺腺體時， 應緊靠甲狀腺真被膜解剖， 在甲狀腺腺葉全切時應盡可能保留其后被膜完整，也不必刻意尋找甲狀旁腺以至于破壞周圍組織而影響其血供。如初次手術(shù)已行全切， 則再次手術(shù)中尤應注意， 寧可遺留病變組織也不可因追求切除徹底而損傷甲狀旁腺。⑤再次手術(shù)中，雖然大體解剖結(jié)構(gòu)不清晰， 但腺組織一般都被上次手術(shù)后形成的纖維包膜包裹，術(shù)中應仔細分離，表面切開包膜，將腫物限定在纖維包裹的包膜內(nèi)切除，是有效避免甲狀旁腺被誤切的一種較為實用的方法。⑥提高識別甲狀旁腺的能力， 仔細檢查所切除標本上是否有甲狀旁腺組織， 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被誤切或估計因手術(shù)分離周圍組織后甲狀旁腺會出現(xiàn)不可逆性缺血時需行自體移植以保護其生理功能[2]， 可將其組織自體移植于鄰近胸鎖乳突肌或前臂肌肉中。

參考文獻

[1] 翟博，武林楓，劉穎新，等.甲狀腺下動脈被膜下結(jié)扎預防甲狀旁腺損傷的體會.中國現(xiàn)代普通外科進展， 2005， 8（1）： 60.

[2] El-Sharaky MI， Kahalil MR， Sharaky O， et al. Assessment of parathyroid autotransplantation for preservation of parathyroid function after total thyroidectomy.Head Neck， 2003，25（10）： 799-807.endprint

【摘要】 目的 探討在甲狀腺再次手術(shù)中預防甲狀旁腺損傷的方法。方法 回顧分析本院普外科2010年1月～2013年6月再次接受甲狀腺手術(shù)29 例的臨床資料。結(jié)果 29例甲狀腺再次手術(shù)后甲狀旁腺功能暫時減退6例。結(jié)論 術(shù)前完善的準備， 術(shù)中提高意識以及術(shù)者精細的手術(shù)操作， 對減少甲狀旁腺損傷是至關重要的。

【關鍵詞】 甲狀腺；甲狀旁腺；手術(shù)

在甲狀腺疾病的再次手術(shù)中損傷甲狀旁腺在臨床中是比較常見的。在解剖結(jié)構(gòu)沒有被破壞的初次甲狀腺手術(shù)時并發(fā)癥發(fā)生率較低， 而甲狀腺疾病復發(fā)需再次手術(shù)時由于解剖結(jié)構(gòu)的破壞使甲狀旁腺向外向前移位， 導致甲狀旁腺與周圍毗鄰關系的改變， 以及組織粘連和瘢痕形成， 使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加， 其中以損傷甲狀旁腺較為常見。作者通過手術(shù)事件探討了甲狀腺二次手術(shù)中預防和處理甲狀旁腺損傷的方法， 現(xiàn)將分析報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院普外科2004年1月～2013年6月甲狀腺再次手術(shù)29 例， 該組患者年齡為24～71 歲， 平均46.8 歲。其中男性6 例， 女性23例。與第一次手術(shù)間隔時間7 d～22 d。首次術(shù)式及例數(shù)見下表1。

表1 患者首次術(shù)式及例數(shù)

手術(shù)方式 例數(shù)（n）

甲狀腺腺瘤摘除術(shù) 7

一葉次全切除 9

雙側(cè)次全切除 3

一葉全切加對側(cè)部分切除 7

手術(shù)方式不詳 3

1. 2 再次手術(shù)方式 所有患者均采用氣管插管全麻， 手術(shù)方式及例數(shù)見下表2。

表2 患者再次手術(shù)的術(shù)式及倒數(shù)

手術(shù)方式 例數(shù)（n）

甲狀腺全切加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 3

單純甲狀腺腫物摘除術(shù) 6

單側(cè)甲狀腺次全切 8

單側(cè)甲狀腺全切 7

雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù) 5

2 結(jié)果

29例甲狀腺手術(shù)中有2例術(shù)后6～8 h出現(xiàn)口周及四肢的麻木針刺感，另有4例在2～4 d內(nèi)出現(xiàn)手足抽搐及肌肉痙攣，分別給予對癥治療4～6 d后癥狀消失， 甲狀旁腺功能恢復， 無一例永久損傷。

3 討論

3. 1 甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的主要原因 血供的破壞是甲狀旁腺功能低下最直接的原因， 手術(shù)操作中的誤灼、誤切也是損傷甲狀旁腺較為常見的原因。另外還和醫(yī)生的對該手術(shù)的意識有關， 因為現(xiàn)階段臨床醫(yī)生在甲狀腺手術(shù)時常常高度關注喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)的神經(jīng)損傷而忽略了甲狀旁腺損傷， 因而在術(shù)中損傷了甲狀旁腺。

3. 2 甲狀腺再次手術(shù)中預防甲狀旁腺損傷的對策

3. 2. 1 甲狀腺再次手術(shù)必須嚴格掌握手術(shù)適應證， 因再次手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高， 故對于術(shù)后短期內(nèi)即復發(fā)并且考慮為良性病變的結(jié)節(jié)， 應充分評估后再手術(shù)。對于二次手術(shù)的間隔時間， 目前各家報道不一， 尚無統(tǒng)一標準， 一般術(shù)后1周內(nèi)瘢痕尚未形成， 術(shù)后較久遠的時間瘢痕已軟化。

3. 2. 2 充分的術(shù)前準備是再次手術(shù)減少并發(fā)癥的關鍵。首先要充分詢問病史了解初次手術(shù)的手術(shù)方式， 并通過影像學檢查觀察甲狀腺及甲狀旁腺殘留情況， 以及與周圍組織的關系。還需觀察患者有無甲狀旁腺損傷癥狀， 并要檢測血清甲狀旁腺激素、鈣磷水平。

3. 2. 3 術(shù)中提高保護甲狀旁腺的意識。再次手術(shù)中原來正常的解剖結(jié)構(gòu)破壞、局部粘連致解剖層次不清， 且再次手術(shù)時手術(shù)范圍大多較初次手術(shù)大， 再者臨床醫(yī)師術(shù)中精力多關注喉返神經(jīng)的損傷， 造成甲狀旁腺的損傷的幾率大大增加。結(jié)合本組病例， 作者認為可以從以下幾方面加以注意：①精細操作術(shù)中的每一步， 充分暴露手術(shù)野， 必要時可以離斷頸前肌群， 以增加顯露；術(shù)中充分止血， 避免粗暴鉗夾， 在疑為旁腺組織周圍時， 不能以電刀粗暴灼燒， 以免誤傷甲狀旁腺。②甲狀旁腺的血供多來源于甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜間的組織之間，因此盡可能多的保留該處組織多可保留甲狀旁腺的血供。有研究表明，上部甲狀旁腺的血液供應主要來自甲狀腺上動脈的后支，而下部甲狀旁腺主要來自甲狀腺下動脈的小分支，甲狀旁腺血液供應80%來源于甲狀腺下動脈，另20%來源于甲狀腺上動脈、最下動脈等[1]。因此， 結(jié)扎甲狀腺血管時應緊貼甲狀腺腺體，盡可能的避開主干血管， 僅結(jié)扎需切除的甲狀腺組織的血供。③因雙側(cè)上極甲狀旁腺解剖部位較固定， 故在行中央組淋巴結(jié)清掃時應注意保護， 在確保雙側(cè)上極甲狀旁腺保留后方可行中央組淋巴結(jié)清掃， 必要時可考慮僅行淋巴結(jié)摘除術(shù)， 以最大限度的避免甲狀旁腺的損傷。④手術(shù)中在解剖被膜時應多加小心， 在切除甲狀腺腺體時， 應緊靠甲狀腺真被膜解剖， 在甲狀腺腺葉全切時應盡可能保留其后被膜完整，也不必刻意尋找甲狀旁腺以至于破壞周圍組織而影響其血供。如初次手術(shù)已行全切， 則再次手術(shù)中尤應注意， 寧可遺留病變組織也不可因追求切除徹底而損傷甲狀旁腺。⑤再次手術(shù)中，雖然大體解剖結(jié)構(gòu)不清晰， 但腺組織一般都被上次手術(shù)后形成的纖維包膜包裹，術(shù)中應仔細分離，表面切開包膜，將腫物限定在纖維包裹的包膜內(nèi)切除，是有效避免甲狀旁腺被誤切的一種較為實用的方法。⑥提高識別甲狀旁腺的能力， 仔細檢查所切除標本上是否有甲狀旁腺組織， 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被誤切或估計因手術(shù)分離周圍組織后甲狀旁腺會出現(xiàn)不可逆性缺血時需行自體移植以保護其生理功能[2]， 可將其組織自體移植于鄰近胸鎖乳突肌或前臂肌肉中。

參考文獻

[1] 翟博，武林楓，劉穎新，等.甲狀腺下動脈被膜下結(jié)扎預防甲狀旁腺損傷的體會.中國現(xiàn)代普通外科進展， 2005， 8（1）： 60.

[2] El-Sharaky MI， Kahalil MR， Sharaky O， et al. Assessment of parathyroid autotransplantation for preservation of parathyroid function after total thyroidectomy.Head Neck， 2003，25（10）： 799-807.endprint