后腹腔鏡保留腎單位手術治療局限性腎癌24例分析

楊仲興　胡文暉　段浩然　劉旭　劉志剛　蘇小凱

【摘要】 目的 探討后腹腔鏡保留腎單位手術對局限性腎癌的療效。方法 對24例患者行后腹腔鏡下保留腎單位手術。術后觀察是否出現創面出血， 尿漏， 每3個月復查腹部B超， 胸部CT， 腎功能。結果 24例手術均順利完成， 術后無繼發性出血、2例出現輕度漏尿。隨訪10～26個月， 平均18個月， 無一例出現局部復發， 遠處轉移。結論 后腹腔鏡保留腎單位手術治療局限性腎腫瘤是安全有效的方法值得推廣。

【關鍵詞】 后腹腔鏡術；保留腎單位；腎占位

研究表明[1]保留腎單位手術和腎癌根治術在治療局限性腎癌方面效果相當， 后腹腔鏡保留腎單位手術具有手術創傷小， 出血量少， 術后恢復快等優點。河南省鄭州市第二人民醫院自2010年7月～2013年12月行后腹腔鏡保留腎單位手術治療腎腫瘤24例， 并進行臨床觀察， 效果確切， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組24例， 按照腎癌TNM分期標準均為T1N0M0期， 其中男19例， 女5例；年齡29～65歲， 平均年齡49歲。患者術前均行腹部B超、CT平掃加增強、腎臟ECT檢查確診。腫瘤大小1.8～4.3 cm，腫瘤平均體積2.9 cm。腫瘤突出腎臟表面16例， 位于腎實質內8例。B超， CT等影像學資料均未見淋巴結、腎血管、腔靜脈及遠處轉移。同位素腎圖均提示對側腎功能正常。

1. 2 手術方法 采用全身麻醉， 取健側臥位。先于腋中線與髂嵴交界處上后方2 cm處建立人工后腹腔間隙。置入10 mm Trock， 充入二氧化碳（14 mmHg）氣體， 經Trock放入30°觀察鏡， 分別于12肋下緣與與腋后線交界處下方1 cm處和腋前線與第11肋緣交界處下前方2 cm處， 置入5 mm和10 mm Trock作為操作通道。在腰大肌平面找到并游離腎動脈， 留置備用。切開腎周筋膜和腎脂肪囊， 分離腎實質和腎周脂肪間隙， 顯露腎實質。快速靜脈滴注肌苷2.0 g， 用bulldog夾阻斷腎動脈， 計時熱缺血時間， 距腫瘤邊緣1～1.5 cm， 沿包膜外將腫瘤組織完整切除。縫合創面， 立即松開bulldog夾， 恢復腎臟供血。開放血流之前靜脈注射甘露醇及速尿。觀察創面無出血后， 用自制的標本袋取出腫瘤標本， 放置引流管一根， 逐層關閉切口。

2 結果

24例手術均獲成功， 手術時間90～155 min， 平均85 min；術中熱缺血時間為16～33 min， 中出血量50～400 ml， 平均240 ml；術后住院時間11～l5 d， 平均12 d；術后腸功能恢復時間18～36 h， 1例出現皮下氣腫， 2 d后消失， 無腎臟繼發性出血、2例出現輕度漏尿，放置雙極管， 延長拔管時間，痊愈。術后病理檢查診斷為透明細胞癌22例， 血管平滑肌脂肪瘤2例。惡性腫瘤患者術后常規行1個療程的免疫治療（干擾素-α900萬U， 隔日皮下注射， 共3個月）， 術后定期復查， 血肌酐， 胸部CT， 腹部B超、CT， 隨訪10～26個月， 未見腫瘤復發、轉移， 患腎功能良好。

3 討論

目前認為局限性腎癌（直徑≤4 cm）做腎部分切除術與根治術治療果相當[2]， 從而使保留腎單位手術為越來越多的泌尿科醫生所接受。最大限度保護腎功能， 控制出血、徹底切除腫瘤是保留腎單位手術的關鍵。

術后腎功能損害與腎動脈阻斷時間密切相關相關。研究證實，腎缺血20～30 min， 腎組織近端小管的細胞便開始發生退行性變；熱缺血超過60 min， 腎細胞的損傷將不可逆轉。另外， 文獻表明單純持續阻斷腎動脈， 在相同的時間內較動靜脈聯合阻斷和間斷阻斷腎動脈， 對腎臟損傷的程度小。本研究中， 所有患者均采用阻斷腎動脈的方式， 而不采用腎蒂阻斷的方式， 可以減低對腎臟的損傷。

后腹腔鏡可保留正常的腎組織， 隨之帶來的問題是腫瘤組織是否完全切除。文獻報道手術切緣的范圍大小與疾病的進展沒有關系。本研究中， 切緣距腫瘤1.0～1.5 cm， 術后病理以及免疫組織化學檢查標本切緣未見腫瘤組織， 術后患者隨訪最長時間為26個月， 未發現局部復發跡象。我們認為， 術中切緣至少距腫瘤1.0 cm， 既能完整地切除腫瘤， 創面無腫瘤殘留， 又能最大限度的保留正常腎組織。

后腹腔鏡保留腎單位手術并發癥主要為繼發性出血和尿漏。本組24例患者術后無急性腎功能不全發生， 復查血肌酐， 腎臟ECT等相關實驗室指標， 腎功能指標保持在正常范圍內。

總之， 后腹腔鏡保留腎單位手術在局限性腎癌的治療中療效確切， 并且具有手術時間短， 出血量小， 術后恢復快等優點， 在臨床應用中具有廣泛的前景。

參考文獻

[1] 董永超，王養民，李衛平，等.保留腎單位手術與根治性腎切除術治療腎癌療效比較.現代泌尿外科雜志， 2009，14（5）：382-383.

[2] 蔣昊.腹腔鏡下腎部分切除術的臨床應用進展.山東醫藥， 2009，49（22）：115-116.endprint