回結腸血管為入路標志的腹腔鏡右半結腸癌根治術95例報告

龐紹春　吳國忠　潘天生

【摘要】 目的 探討回結腸血管為入路標志的腹腔鏡輔助下右半結腸癌根治術的臨床效果。方法 回顧性分析本院2009年1月～2013年1月間收治的95例結腸癌患者的臨床資料， 所有入選的病例均行腹腔鏡輔助下右半結腸癌根治術， 術中采用回結腸血管為入路標志， 觀察患者的相關手術指標和術后并發癥情況。結果 本組患者手術平均時間為（198.6±15.8）min， 術中出血量為（114.2±13.5）ml， 術中淋巴結清掃（18.4±2.7）枚， 術后排氣時間為（3.6±0.5）d， 術后住院時間為（9.36±1.3）d。術后患者無十二指腸損傷、輸尿管損傷、生殖血管損傷、切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發癥， 隨訪未發現切口種植轉移及遠處轉移。結論 回結腸血管為入路標志的腹腔鏡輔助下右半結腸癌根治術具有較好的臨床效果及安全性， 具有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】 結腸癌；回結腸血管；入路；腹腔鏡；右半結腸根治術；臨床療效

結腸癌是臨床較為常見的一種惡性消化道腫瘤， 臨床治療主要以手術為主， 隨著腹腔鏡技術的不斷發展， 目前腹腔鏡輔助結直腸癌根治術已經發展為一種成熟的手術方式[1]， 但就腹腔鏡下右半結腸癌根治術的入路方式對于手術的效果問題， 目前國內外尚無權威定論[2， 3]。近年來湛江農墾中心醫院對腹腔鏡輔助下右半結腸癌根治術的手術入路問題進行了積極的探究， 現將95例以回結腸血管為入路標志的腹腔鏡輔助下右半結腸根治術患者的治療情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2009年1月～2013年1月間收治的95例結腸癌患者， 所有患者均經手術病理證實， 其中男性患者51例， 女性患者44例， 年齡43～81歲， 平均年齡（64.8±2.6）歲。腫瘤部位：升結腸45例， 盲腸20例， 右半橫結腸16例， 肝區結腸14例。病理類型：低分化腺癌25例， 中分化腺癌53例， 高分化腺癌10例， 黏液腺癌7例。Dukes分期：A期8例， B期16例， C期71例。

1. 2 治療方法 患者氣管插管全麻后， 取仰臥位， 于臍下緣作一觀察孔， 左下腹反麥氏處作主操作孔， 右下腹麥氏處作輔助操作孔， 右中腹鎖骨中線上做兩個輔助操作孔。入腹后向右牽引并提起回結腸血管蒂， 以回結腸血管為標記， 打開升結腸系膜， 進入系膜后的融合筋膜間隙， 越過回結腸血管上緣， 解剖十二指腸。清掃其根部淋巴結與脂肪組織， 顯露回結腸血管與腸系膜上靜脈夾角， 向頭側切開升結腸系膜， 距回結腸血管根部0.5 cm處離斷回結腸血管。提起升結腸系膜， 沿十二指腸水平段表面向頭側解剖， 進入胰腺十二指腸前筋膜間隙， 游離擴大間隙， 與此前分離間隙匯合， 在十二指腸水平部上緣與胰頭連接處， 找到胃結腸靜脈干， 在右結腸靜脈根部切斷，沿胃結腸靜脈干找到腸系膜上靜脈起始部， 定位腸系膜上血管的右側分支， 依次解剖并離斷右結腸血管和中結腸血管右支。于胃網膜血管弓下方沿右側切開胃結腸韌帶和膈結腸韌帶， 在結腸肝曲外側向尾側切開升結腸外側腹膜返折至盲腸外側壁， 將右半結腸、末段回腸及其系膜游離；于右側腹直肌做一4～6 cm的小切口， 切除病變腸管， 行右半結腸切除、回橫結腸吻合， 退出腹腔鏡設備， 關閉切口， 并給予縫合。

2 結果

2. 1 相關手術指標 本組患者手術平均時間為（198.6±15.8）min， 術中出血量為（114.2±13.5）ml， 術中淋巴結清掃（18.4± 2.7）枚， 術后排氣時間為（3.6±0.5）d， 術后住院時間為（9.36± 1.3）d。

2. 2 術后并發癥 術后患者無十二指腸損傷、輸尿管損傷、生殖血管損傷、切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發癥， 術后隨訪6～12個月均未發現切口種植轉移、復發及遠處轉移。

3 討論

目前根治性手術已成為臨床治療結腸癌的主要方式， 但右半結腸切除術需處理血管多， 操作困難， 隨著腹腔鏡技術的不斷發展， 腹腔鏡輔助下行右半結腸癌根治術在臨床得到了推廣。外科醫師更重視腹腔鏡下外科平面的構建， 如何能快速有效地進入外科平面， 并符合腫瘤根治的無瘤原則是關注的焦點[4]， 因此手術入路的選擇尤為關鍵。

目前腹腔鏡下行右半結腸切除術的手術入路主要包括側方入路與中線入路， 雷曉東[5]的研究認為：兩種手術方式在手術時間、術后腸功能恢復時間、術后住院時間及并發癥發生率方面比較差異無統計學意義（P>0.05）， 但中間入路方式會造成更大的術中出血量。劉寶善[6]研究表明：中間入路具有血管解剖明確、淋巴清掃徹底等優點， 但技術要求高、手術操作難度大、不易于暴露、容易損傷血管， 尤其在解剖胃結腸靜脈干和結腸中動脈時較困難， 術野不清時盲目分離可能造成大出血且鏡下止血困難， 容易誤傷大血管[7]。本研究主要采取側方入路手術， 并以回結腸血管為標志， 回結腸血管對腸系膜上血管更容易辨認， 且包繞回結腸血管的升結腸系膜活動度較好， 術中較容易操作， 能夠較快、較好的分離、進入Toldts間隙。在根部游離回結腸血管， 建立胰腺十二指腸前筋膜間隙外科平面， 順利在根部游離、切斷右結腸血管和中結腸血管右支， 同時清掃脂肪、淋巴結組織， 既能保證腫瘤切除的根治性， 又能保證手術的安全性[8]。本研究采用回結腸血管為入路標志的腹腔鏡輔助下右半結腸根治術取得了較好的療效， 術中未出現因主要大血管誤傷出血、十二指腸損傷、輸尿管損傷等需中轉開腹操作， 術后無切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發癥發生， 可見有較高的手術安全性， 只要掌握好手術指征， 術中仔細操作就能獲得理想的效果。

綜上所述， 回結腸血管為入路標志的腹腔鏡輔助下右半結腸癌根治術具有較好的臨床效果及安全性， 具有較高的臨床應用價值。

參考文獻

[1] 韓偉峰，費伯健，曹華祥，等.完整結腸系膜切除在中間入路右半結腸癌D3根治術中的臨床應用.臨床外科雜志， 2013， 21（5）：360-362.

[2] 嚴俊，應敏剛，周東，等.腹腔鏡右半結腸切除中間入路與側方入路的前瞻性隨機對照研究.中華胃腸外科雜志， 2010， 13（6）： 403-405.

[3] Senagore A J， Delaney C P， Brady K M， et al. Standardized approach to laparoscopic right eolectomy：outcomes in 70 consecutive cases.J Am Coll Surg， 2004，199（5）：675- 679.

[4] 陳小伍，朱達堅，戎禎祥，等.腹腔鏡全直腸系膜切除術手術技巧與手術副損傷的預防.中國微創外科雜志， 2009，9（11）：976-978.

[5] 雷曉東，鄧偉均，李蘇明，等.入路位置對手助腹腔鏡右半結腸癌根治術的效果影響.國際醫藥衛生導報， 2013，19（18）：2846-2849.

[6] 劉寶善，劉超，徐琳，等.右半結腸癌順行性淋巴結清掃切除術.中華外科雜志， 2005，43（23）：1503-1505.

[7] 蔡耀慶，韓廣森，張健，等.以回結腸靜脈為標記中線入路并左手控制技術在右半結腸切除術中的應用.中國腫瘤外科雜志， 2013，5（5）：280-283.

[8] 陳小伍，朱達堅，劇永樂，等.以回結腸血管為標記的右下人路法腹腔鏡輔助根治性右半結腸切除術.中國微創外科雜志， 2012，12（12）：1059-1062.endprint