29例急性肺栓塞患者誤診分析

劉宗貴

【摘要】 目的 對急性肺栓塞患者誤診原因進行分析， 為此類疾病的臨床診斷與治療提供依據。方法 選取本院于2011年6月～2013年6月出現的急性肺栓塞誤診患者29例， 對其臨床癥狀及輔助檢查結果進行回顧性分析。結果 29例患者首次誤診為急性左心衰、冠心病10例， 心肌梗死7例， 右心衰3例， 冠心病5例， 結核性胸膜炎3例， 急性支氣管炎1例， 誤診時間為7d～7個月。結論 急性肺栓塞在臨床中誤診率相對較高， 醫師應不斷提升自身對這一疾病的認識， 盡量展開早期診斷并盡早進行治療， 從而提高治療效果。

【關鍵詞】 急性肺栓塞；誤診；輔助檢查

急性肺栓塞是外源性或內源性栓子造成肺動脈或分支堵塞而引發的肺循環障礙綜合征[1， 2]， 臨床中發病率并不低[3]， 然而因為急性肺栓塞患者缺乏特異性體征及臨床癥狀[4]， 因此在臨床中極易發生漏診與誤診現象。作者通過對河南省濮陽市油田總醫院出現的29例急性肺栓塞誤診患者的臨床癥狀與輔助檢查結果進行分析， 以期提高此類疾病臨床診斷率， 現將相關情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院于2011年6月～2013年6月出現的急性肺栓塞誤診患者29例， 其中男18例， 女11例， 患者年齡為43～76歲， 平均為（53.5±2.6）歲；其中有明確的靜脈炎病史或下肢靜脈曲張者14例， 糖尿病3例， 高血壓病史6例， 股骨骨折手術史1例， 惡性腫瘤2例， 腦梗死史3例。

1. 2 診斷方法 對患者臨床癥狀及體征加以記錄， 并采取血氣分析、血D-二聚體檢查、心電圖、X線、超聲檢查、螺旋CT、肺灌注或通氣掃描、選擇性肺動脈造影等輔助手段展開檢查， 并對患者相應表現進行分析。

1. 3 治療方法 發現誤診后及時采取有效方法進行治療， 所有患者均展開抗凝治療， 先給予0.1 ml/kg低分子肝素皮下注射， 2次/d；在d1～d3期間給予患者初始劑量為3.0～5.0 mg/d的華法林片口服治療， 之后根據凝血酶指標值對用量加以調節。當持續2 d內INR為正常值的2～3倍時將低分子肝素停用， 繼續服用華法令治療， 治療時間均在6個月以上。

2 結果

2. 1 29例患者臨床癥狀與體征分析 29例患者臨床癥狀為：呼吸困難、胸悶及氣短22例（75.9%）， 昏厥3例（10.3%）， 發熱7例（24.1%）， 咳嗽10例（34.5%）， 胸痛15例（51.7%）， 痰中帶血或咯血8例（27.6%）， 存在典型的肺栓塞三聯征（呼吸困難、咯血及胸疼）6例（20.7%）；體征：肝腫大4例（13.8%）， 肺部啰音13例（44.8%）， 下肢水腫8例（27.6%）， 心率在100次/mim以上者21例（72.4%）， 頸靜脈怒張5例（17.2%）， 下肢水腫7例（24.1%）， 發紺8例（27.6%）。

2. 2 輔助檢查結果 ①經血氣分析18例為低碳酸血癥（PCO2為24～29 mmHg）， 11例為低氧血癥（PO2為30～47 mmHg）；②心電圖檢查顯示15例為ST-T段改變， 5例為右束支傳導阻滯， 9例為竇速。③血D-二聚體檢查可知21例為0.5～20.1 mg/L。④X線顯示7例為胸腔積液， 存在肺浸潤影與肺中陰影盤狀不張， 5例為楔形陰影， 8例橫膈抬高， 3例有心影增大現象， 為心包積液， 6例右下肺動脈增寬。⑤17例患者行螺旋CT檢查， 發現有12例存在肺動脈不全表現；⑥超聲檢查：經超聲檢查29例患者中有5例心臟室間隔左移， 10例右房右室擴大， 在下肢靜脈彩超下可見14例患者下肢靜脈有血栓形成。⑦選擇性肺動脈造影：4例患者接受這一檢查， 均呈現出肺動脈阻塞表現， 充盈明顯缺損。⑧肺灌注或通氣掃描， 14例患者栓塞處血流灌注明顯缺失， 12例患者通氣接近正常或正常。

2. 3 誤診及治療結果分析 29例患者首次誤診為急性左心衰、冠心病者10例， 心肌梗死7例， 右心衰3例， 冠心病5例， 結核性胸膜炎3例， 急性支氣管炎1例， 誤診時間為7 d～7個月。

2. 4 確診依據 本組29例誤診患者結合臨床癥狀、查體和常規輔助檢查結果與螺旋CT檢查確診11例， 經選擇性肺動脈造影確診4例， 肺灌注或通氣掃描確診 14例。在確診后經及時給予對癥治療， 患者均好轉， 治愈后出院。

3 討論

急性肺栓塞是常見的肺血管疾病， 目前已在歐美國家得到了充分重視， 相關調查表明， 肺栓塞發病率在心血管疾病中占據第3位， 該疾病在我國的發病率也不斷提高[5]。急性肺栓塞具有多種臨床表現， 且其表現多缺少特異性， 而臨床癥狀嚴重程度差異很大， 因此該病自臨床癥狀至血流動力學方面均不穩定， 很容易出現猝死現象。在本次研究中， 只有20.7%的患者有典型肺栓塞三聯征表現， 且在超聲診斷、心電圖檢查、血氣分析等輔助檢查下也會有不同的表現， 變化較大， 且其誤診率及漏診率相對較高。

本院在2011年6月～2013年6月共有29例急性肺栓塞患者誤診， 首次誤診為急性左心衰、冠心病者10例， 心肌梗死7例， 右心衰3例， 冠心病5例， 結核性胸膜炎3例， 急性支氣管炎1例， 誤診時間為7 d～7個月。通過對本組29例患者誤診情況進行分析， 可知急性肺栓塞患者誤診原因主要包括以下幾個方面：①缺少對肺栓塞疾病的警惕， 基本認識不足。靜脈炎及下肢靜脈曲張均是急性肺栓塞的好發因素， 而在本次研究中有14例患者存在明確的靜脈炎病史或下肢靜脈曲張者， 而只有6例患者出現典型的肺栓塞三聯征（呼吸困難、咯血及胸疼）， 醫師在診斷時若局限在急性肺栓塞的典型表現上， 則很容易會造成誤診。②對輔助檢查缺乏全面認識。血漿D-二聚體具有高度的敏感性且特異性較低， 當患者血漿D-二聚體檢查結果正常時， 可將肺栓塞可能性排除， 在此類疾病診斷中有較高價值。然而老年患者通常合并有多種疾病， 故而D-二聚體大多不正常， 因此這一指標在肺栓塞診斷中的意義較小。③年齡上的局限性。醫師認為急性肺栓塞多在老年患者中發生， 而在40歲之下人群中較為少見， 而本組有8例患者年齡均不足60歲。④心電圖可用于對肺栓塞患者診斷加以輔助， 然而也可能會造成誤診現象， 最易將急性肺栓塞患者誤診為心肌梗死或冠心病， 特別是胸前導聯心電圖的T波倒置現象更是肺栓塞診斷中的常見干擾。當患者出現此類心電圖改變時， 醫師應予以重視， 在展開鑒別診斷時應對肺栓塞可能性予以充分考慮， 而不能直接將其判定為心肌梗死或冠心病。⑤X線胸片檢查時有多種表現， 本組29例患者中僅有5例表現為楔形陰影。⑥小病灶肺栓塞的血氣分析中PO2無明顯下降， 故而無法通過低氧血癥將肺栓塞患者排除。鑒于急性肺栓塞的誤診原因， 醫師應不斷鞏固自身基礎理論知識， 對臨床經驗加以總結， 從而對肺栓塞常規輔助檢查局限性及非典型性表現予以障礙， 同時在查體時要認真、仔細詢問患者病史， 迅速展開輔助檢查， 盡量做到全面、正確分析。另外， 還應和醫院各科室加強合作， 為急性肺栓塞患者盡早診斷、盡早治療， 為患者身體健康及生命安全提供保證。

綜上所述， 急性肺栓塞在臨床中誤診率相對較高， 醫師應提升自身對這一疾病的認識， 盡量實現早期診斷并盡早展開治療， 從而提高治療效果。

參考文獻

[1] 潘永貴.血流動力學監測在急性肺栓塞中的應用.重慶醫學， 2012，41（25）：2660.

[2] 李銀平.急性肺栓塞患者76例診治分析.中國全科醫學， 2011，14（1）：96.

[3] 郜玲.急性肺栓塞的心電圖表現與診斷.中華老年心腦血管病雜志， 2010，12（11）：1055.

[4] 謝蕓芝.急性肺栓塞的急診處理（附86例報告）.重慶醫學， 2012，41（35）：3756.

[5] 丁筱雪. QT離散度在急性肺栓塞中的臨床意義.中南大學學報， 2013，38（4）：395.endprint